室性心動過速34例治療體會

【摘要】目的　探討室性心動過速的臨床療效。方法　選擇2012年1月～2014年6月診斷明確的室性心律失常的患者34例抗心律失常藥物治療資料進行分析。結果 經治療室速頻率均明顯下降，平均下降約30～50次/min，血壓恢復正常，32例室速得到控制，死亡2例，有效控制率為94.11%。12例72 h室速控制后有頻發室性早搏，其中6例為多源室早，少數成對室早。病情穩定時間為10～21 d。結論 心肌梗死后出現惡性心律失常（VT），伴有心絞痛，其VT發作為心肌缺血引起，改善心肌缺血后VT未再發作。大多數VT發作時癥狀較重，有的可轉為室顫而發生心臟性猝死。因此，對VT必須及時有效地終止。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.121

作者單位：155100 雙鴨山煤炭總醫院

The Treatment Experience of 34 Cases With Ventricular Tachycardia

GAO Dan　The Coal General Hospital of Shuang Yashan，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment effect of ventricular tachycardia is to be investigated. Methods Analyze the anti-arrhythmic medicine treatment data selected from 34 patients who are diagnosed as ventricular tachycardia in hospital from January 2012 to June 2014. Results The ventricular tachycardia frequency has been significantly decreased by 30 to 50 times every minute on average，and patients’ blood pressure return to be normal.0f all 34 patients，32 patients improve their health and stabilize ventricular tachycardia;however，the other 2 patients are dead，the efficiency rate is up to 94.11%.while 12 patients suffer from frequent premature ventricular contractions after 72 hours of ventricular tachycardia control，including 6 cases of multifocal premature ventricular and what’s more，few of them in pair.The stabilization time of the illness is from 10 to 21d. Conclusion　Malignant arrhythmia （VT） occurs after myocardial infarction，accompanied by angina，malignant arrhythmia is caused by myocardial ischemia and it does not attack any more since the myocardial ischemia is cured.Most of malignant arrhythmias （VT） would cause severe symptoms and some symptoms would be turned into ventricular fibrillation which can result in cardiac death suddenly.Therefore，the malignant arrhythmia （VT） should be effectively stopped and cured.

【Key words】Ventricular tachycardia，Anti-arrhythmic medicine

將VT定義為頻率＞100次/分，連續≥3個的自發性室性電除極活動。如果是心臟電生理檢查中程序心臟電刺激所誘發的VT，則必須是持續≥6個的快速性心室搏動（頻率＞100次/分）。VT既可發生在左室，也可發生在右室，持續性發作時的頻率常常＞100次/分，老年人可發生血流動力學狀態的惡化，如果得不到及時有效地處理，可引起心臟性猝死或死亡 ［1］。選擇2012年1月～2014年6月診斷明確的室性心律失常的患者34例抗心律失常藥物治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的室性心律失常的患者34例，男22例，女12例。年齡32～79歲，平均年齡46歲。室上性心動過速9例，室性心動過速室23例。冠心病13例，肺心病2例、急性心肌炎2例，高血壓性心臟病7例，瓣膜病變3例，無明顯病因10例，表現為心悸、頭暈或為體檢時發現早搏就診。

1.2　方法

右室流出道特發性VT（ROVT）發作時可選用利多卡因，但終止發作有效率不如缺血性VT；普羅帕酮終止ROVT發作有效率為80%。此外，維拉帕米、β受體阻滯藥及腺苷均有成功終止發作。對于治療效果不佳且VT發作頻繁、癥狀明顯、心電生理檢查能誘發VT，應按持續性VT處理。持續性VT易引發心臟性猝死，除積極治療基礎心臟病、消除誘因外，必須治療VT本身。有血流動力學障礙者立即電復律。藥物復律需靜脈給藥，常用利多卡因，但效果欠佳；胺碘酮安全、有效，應用越來越廣。心功能正常者也可使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形性VT而Q-T間期正常者，先靜脈給予β變體阻滯藥，常用美托洛爾5～10 mg稀釋后緩慢靜脈推注，VT終止立即停藥 ［2］。β受體阻滯藥無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。除急性心肌梗死電解質紊亂等可逆性或一過性因素所致VT，置入ICD是預防復發的最佳選擇。無條件安置ICD可給予胺碘酮，單用胺碘酮無效或效果不滿意者，加用β受體阻滯藥；心功能正常者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。對于急性心肌梗死VT，血流動力學穩定者，可預先給予負荷劑量利多卡因75～100 mg，繼之以2～4 mg/min持續靜脈滴注。如負荷量無效，應及時電復律，如反復發作可用普魯卡因胺或胺碘酮靜脈滴注，后者負荷劑量為150 mg，稀釋后10 min注完，之后以1 mg/min持續6 h，然后維持劑量0.5 mg/min。一般48～72 h后可停藥，急性心肌梗死VT多由暫時因素誘發，并不表示預后不良，且少復發。在VT發作時，給予直流電復律可使VT立即終止。大量實踐證明，直流電復律是終止VT十分安全有效的治療措施，在許多情況下應該作為首選措施。只要具備心臟除顫器，直流電復律可在任何場合進行，操作簡便，使用方便，有效率高。

2　結果

2.1　治療效果的評價

VT治療效果的評價方法取決于VT的臨床特征和發生心臟性猝死的危險性。臨床表現是評價VT治療是否有效的最簡單手段。體表心電圖對于VT的治療評價必不可少。將全部的VT都消除較難，則適應動態心電圖監測而計算室性心律失常減少的程度，如減少70%～80%即可作為治療終點。運動試驗可使用運動試驗來評價治療措施的有效性。監測血漿藥物濃度可用于評價治療藥物是否達到有效的治療濃度。

2.2　療效

經治療室速頻率均明顯下降，平均下降約30～50次/分，血壓恢復正常，32例室速得到控制，死亡2例，有效控制率為94.11%。12例72 h室速控制后有頻發室性早搏，其中6例為多源室早，少數成對室早。病情穩定時間為10～21 d。

3　討論

引起VT的原因很多，常見于心血管本身的病變，老年人最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜疾病等。許多VT是由于藥物或毒物的作用引起的，如洋地黃類強心藥、抗心律失常藥，尤其是Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥如奎尼丁等，擬交感胺藥物、罌粟堿、三環類抗抑郁藥、銻劑、青霉素過敏等均可發生VT。電解質紊亂和酸堿平衡失調如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等也常常成為VT的原因，即使在無明顯器質性心臟病的患者也常常誘發VT，在有器質性心臟病基礎的患者更易發生VT。VT也可見于Q-T間期延長綜合征等。

大多數VT發作時癥狀較重，有的可轉為室顫而發生心臟性猝死。因此，對VT必須及時有效地終止。其治療原則主要有：（1）立即終止VT的發作，除了部分特發性 VT外，多數VT伴發于器質性心臟病，VT發作后不僅使患者具有明顯的臨床癥狀，而且有可能發生心臟性猝死或誘發充血性心力衰竭。因此，VT的治療原則是一旦VT發作即應立即終止。（2）盡力消除誘發VT的誘因，對于VT來講，尋找和消除其病因往往比較困難，但許多VT的發作常常具有誘發因素，如低鉀血癥、洋地黃類藥物的使用不當等，應盡力將其消除。（3）積極治療原發病，如許多患者的VT是并發于心肌病并心功能不全，則應在控制 VT的同時控制心功能不全；許多心肌梗死后的VT系并發于心室壁瘤，應切除心室壁瘤等 ［3］。（4）努力預防VT復發，在VT終止后或有VT病史者應該盡力使用藥物或非藥物措施防止VT的復發。（5）注意防治心臟性猝死，許多VT患者的心臟性猝死發生率明顯增高，選擇 VT的治療措施時應該考慮到對于心臟性猝死率的影響，盡量選擇能降低心臟性猝死發生率的措施，尤其是長期維持治療的措施更要考慮到這一問題。