42例肛裂手術治療體會

【摘要】目的　探討肛裂的手術治療方法效果。方法　選取2012年6月～2014年6月收治的肛裂患者42例手術治療臨床資料進行分析。結果 對42例肛裂患者手術治療，治愈41例，無效1例，總有效率97.6%。結論 對經久不愈或非手術治療無效的肛裂采用手術治療，軟化大便，保持大便通暢，解除疼痛，中斷惡性循環，使創面早日愈合。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.128

作者單位：161200 齊齊哈爾市富裕縣中醫院

The Surgical Treatment Experience of 42 Cases of Anal Fissure

SONG Guohui　Hospital of Traditional Chinese Medicine，Fu Yu County，Qiqihaer 161200，China

【Abstract】

Objective　The surgical treatment effect of anal fissure is to be analyzed. Methods Analyze the clinical and surgical treatment data selected from 42 patients with anal fissure who are treated in hospital from June 2012 to June 2014. Results　Of all patients given surgical treatment，41 patients are cured and the other one is ineffective，the efficiency rate is up to 97.6%. Conclusion The way to treat the patients who are treated for a long time but not cured or patients achieve no effect in non-surgical treatment is to soften stool，keep defecation smooth，and relieve the pain to stop the vicious circle，so that the wound would get healed soon.

【Key words】Anal fissure，Surgical treatment，Anal fissure excision

肛裂是最常見的肛管和肛門疾病，疼痛、出血，便秘是肛裂的三大臨床特征 ［1］。肛裂的手術方法比較多，近年來又出現了多種新的肛裂術式，但至為止還沒有一種可通用的肛裂手術方法。選取2012年3月～2014年9月收治的肛裂患者42例手術方法療效滿意，現分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的肛裂患者42例，其中男19例，女23例，年齡20～68歲，平均年齡46歲。病程1～16年，平均年齡6年。所有患者均有肛門疼痛史，便后出血32例，局部墜脹不適30例，大便干燥29例，便不成形，便數多10例。專科檢查：肛裂伴肛竇炎24例，繼發肛門濕疹39例，伴哨兵痔18例，伴肛乳頭肥大6例，伴潛行瘺管18 例。

1.2　手術治療

1.2.1　肛裂切除術　采用在局部或骶管麻醉，一般不需應用抗生素及放置導尿管。切除肛裂及周圍的纖維瘢痕組織、前哨痔以及肥大的肛乳頭，必要時切除部分肥厚的內括約肌，使陳舊性肛裂變為新鮮肛裂，同時通過手術過程的擴肛和內括約肌的部分切斷使肛管壓力降低，有利于肛裂的愈合。

1.2.2　肛管擴張術　擴肛前排空大便，不需要其他腸道或全身的準備。一般采用局部浸潤麻醉，也可采用全身靜脈麻醉。有兩種主要的方法，一種是用手指擴肛，另一種是在手指擴肛的基礎上用擴肛器進行擴肛；兩者效果相似，后者對于術者而言比較省力。患者取左側臥位或截石位，用石蠟油潤滑肛門部，將左手食指輕輕插入肛管，輕輕擴張后，將右手食指插入肛管。兩手指向兩側牽拉擴張肛管，然后順時針或逆時針旋轉手指，向前后方向擴張。（1）手指擴肛法　將兩手的食指和中指分別插入肛管，向兩側和前后方向進行擴張，手指進人肛管的深度以中節指為宜，擴張后手指放置于原位滯留約5 min，在擴張的過程中可以感覺到肛管內括約肌變松弛。肛管擴張的程度應當適當，有文獻報道手指擴肛至6～8指，作者認為擴張過度，是導致術后大便失禁的主要原因 ［2］。對于中國人而言擴張至4指的近節指比較好；對于一次擴肛效果欠佳的患者，可以在1～2周后再次擴肛，避免一次擴肛過度引起的并發癥。（2）擴肛器擴肛法　將擴肛器插入肛管后，輕輕將其擴張至相當于插入4指的程度，分別向左右兩側和前后擴張，保留約5 min。

1.2.3　開放式內括約肌切斷術　患者取左側臥位或截石位，用雙翼拉鉤將肛管向前后拉開，充分顯露肛管的兩側。用手指觸摸確定左側或右側肛管的括約肌間溝，沿肌間溝的表面，與內括約肌平行做2～3 cm長的弧形切口，切開皮膚和皮下組織，顯露內括約肌下緣和外括約肌的皮下部。為了減少術中出血，可以在切開皮膚之前先行局部皮下注射1：200000的腎上腺素鹽水。提起肛管皮膚的下緣，用組織剪鈍性將肛管皮膚沿內括約肌表面與之分離，向上達到齒狀線的水平，在分離的過程中注意不要將肛管皮膚和黏膜分破。同樣的方法將內括約肌與其深面的外括約肌的前部分離，向上達齒狀線水平。用剪刀或尖刀片將內括約肌剪斷，可見剪斷的括約肌斷端向兩側回縮。內括約肌剪斷的寬度一般局限于中下部分，如果剪斷的過寬有可能導致術后大便失禁，尤其是老年以及術前括約肌功能較弱的患者。局部徹底止血后絲線間斷縫合切口.也可以將切口敞開利于引流。除弧形切口外，肛管皮膚也可以做放射狀切口，切口的長度介于括約肌間溝和齒狀線之間，其余步驟同上。

1.2.4　閉合式內括約肌切斷術　患者取左側臥位或截石位，用雙翼拉鉤將肛管向前后拉開，充分顯露肛管的兩側。用手指觸摸確定左側或右側肛管的括約肌間溝，用白內障刀在肛管左側或右側中點的括約肌間溝處刺入皮膚，刀片與括約肌平行，沿內括約肌與外括約肌間隙向上行進到齒狀線水平。旋轉刀片90°，使刀片的銳利面向內括約肌，并與肛管皮膚垂直。術者將左手示指插入肛管，與刀片相對，用刀片將內括約肌的中下部分切斷，在此過程中注意避免將肛管皮膚和黏膜切破，更要注意避免切到手指。拔除刀片，局部壓追止血，肛管內放置紗布卷，一方面用于壓迫手術部位，防止出血；另一方面便于術后觀察出血情況。

2　結果

2.1　療效判斷

治愈：排便時無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，創面平整。術后隨訪6～12個月無便時肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢等。

2.2　結果

對42例肛裂患者手術治療，治愈41例，無效1例，總有效率97.6%。

3　討論

肛裂常在肛門瓣和肛門緣之間，初是肛管皮膚裂口，邊緣整齊，底淺有彈性。以后由于括約肌常常痙攣收縮，裂口血供不足，且受糞便感染和刺激，邊緣增厚，周圍充血，底硬，可見內括約肌纖維。其裂口下端皮膚因炎癥改變，淺部靜脈和淋巴回流受阻，引起水腫和纖維變性，形成結締組織外痔，即前哨痔。裂口上端肛門瓣和肛乳頭水腫和纖維變性，形成肥大乳頭。裂口的側緣纖維變硬，周圍組織發生膿腫、破潰到肛管，形成瘺管。

絕大多數急性肛裂和約40%的慢性肛裂患者經過局部鎮痛、軟化大便、保持排便通暢等保守治療可以治愈 ［3］。外科手術治療僅限于慢性經久不愈的肛裂，尤其是病程較長伴有內括約肌肥厚的患者，一般不用于急性肛裂。判斷慢性肛裂的指標是肛裂的遠端和近端出現前哨痔和肛乳頭肥大，潰瘍邊界不清，潰瘍的底部見到內括約肌纖維。目前常用的手術方法主要有兩大類，一類是擴肛術，另一類是內括約肌切斷術。肛裂治療的目的是降低肛門內括約肌的張力，改善肛管皮膚的血供，減少排便的阻力，促進創面的愈合。