深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥及護理

深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥及護理

連 蓮

目的分析深靜脈血液透析留置導管的并發癥發生特點，總結護理經驗。方法2013年8月～2015年8月，醫院共應用血液透析深靜脈留置導管89例。結果未見氣胸、空氣栓塞、心律失常、動脈瘤、竊血綜合征等嚴重并發癥；出現3例血腫形成、4例出口局部遠期感染、4例血栓形成、1例導管功能不良、1例脫管，合計13例，發生率14．61%。結論深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥類型繁多，可發生于任何時間段，危害可大可小，病情可急可緩，做好預防護理是關鍵，需做好系統性護理管理。

深靜脈；血液透析；留置導管；并發癥

深靜脈置管技術已被廣泛應用于各臨床科室，僅美國每年就有500萬例患者應用深靜脈置管，深靜脈置管可有效降低導管相關感染發生率。透析是治療慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）等疾病的重要方法，調查估計我國2020年CRF發生率可達12/萬人，多數CRF需長期透析，調查顯示約80%的CRF終末期患者不得不接受維持性血液透析（maintence hemodialysis，MHD），透析中應用深靜脈置管技術有助于避免反復穿刺，降低感染、血管損傷風險［1］。但需注意的是，深靜脈置管是一種侵入性技術，不可避免存在相關并發癥，調查顯示，在ICU中心靜脈導管相關并發癥已成為最常見的感染類型之一，中心靜脈置管細菌定植發生率高達5%～61%，導管相關菌血癥發生率可達2%～43%，深靜脈置管還可能引發深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT），甚至誘發肺栓塞，威脅患者生命健康［2-3］。高質量的臨床護理有助于降低深靜脈長期血液透析留置導管相關并發癥發生風險。2013年8月～2015年8月，醫院共應用血液透析深靜脈留置導管89例，經精心護理，多數患者預后較好，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組81例患者，其中男51例、女30例，年齡11～80歲，平均（54±14）歲。置管原因：慢性腎衰竭44例、急性腎衰竭20例、感染4例。留置時間4～99 d，平均（90±6）d。

1.2 方法

參照《血液凈化標準操作規程》，篩選適應證、禁忌證選擇合適的血管通路。本次研究中，右頸內靜脈穿刺置管66例，股靜脈穿刺置管15例，均為中心靜脈長期導管置管術。穿刺在超聲定位或引導下完成，穿刺完成待內瘺形成后開始穿刺，內瘺均成熟。采用紐扣式穿刺，選用16G穿刺針。

2 結果

未見氣胸、空氣栓塞、心律失常、動脈瘤、竊血綜合征等嚴重并發癥。出現3例血腫形成、4例出口局部遠期感染、4例血栓形成、1例導管功能不良、1例脫管。

3 討論

3.1 預防護理

3.1.1 規范封管 按要求規范抗凝，采用三步肝素封管法封管，靜脈管夾子一旦關閉，禁止打開。

3.1.2 做好日常管理，主要內容包括 （1）妥善固定：做好活動、睡眠時導管安置，預防扭曲、受壓、拉拽；股靜脈置管者，避免長距離行走，且禁止輪椅、過度屈膝；（2）每次透析觀察導管出口處評分表現；（3）出口處，每周換藥2～3次，消毒紗布覆蓋；（4）透析時，以無菌紗布覆蓋導管連接處；（5）每次透析前，檢測導管固定、縫合線情況；（6）若部分脫出，原位縫合；（7）一次性應用肝素帽；（8）嚴格無菌操作；嚴格三步封管，若發生感染，以抗生素覆蓋穿刺口；（9）發生血流不暢，更換導管位置無效后，管腔內尿激酶溶栓；（10）若永久性置管，繪制靜脈壓曲線；（11）做好衛生清潔；（12）及時治療其它部位感染；（13）透析時，若見血流不足，及時檢查；（14）避免以留置導管開展輸血等其它操作。

3.1.3 拔管護理 患者取臥位，局部皮膚消毒，剪出固定翼縫線，無菌紗布按壓拔除，局部指壓30 min，臥床4 h。

3.1.4 健康教育 講解留置導管的目的、注意事項，做好心理支持，減輕患者恐懼、抵觸心理，提高患者對導管的認識。督導患者養成良好的個人衛生習慣，培養患者導管自我護理能力，包裹局部清潔、合理沐浴、開口處保護、體溫日常監測、日常活動、導管保護（環境、人為管理）、意外事件處置、配合事項［4］。

3.1.5 內瘺管理 做好置管術后康復鍛煉，如捏握皮球訓練，以促內瘺成熟，一般在8～12周，內瘺成熟。規范使用內瘺。做好日常管理，禁止內瘺肢負重，做好睡眠管理，可將軟枕墊于術肢，以利于靜脈回流，預防磕碰，穿寬松衣物，積極控制血壓，做好內瘺肢清潔管理，做好內瘺自我監測，指導患者學會觸摸、聽診評價瘺管通暢情況［5］。

3.2 對癥護理

3.2.1 出血血腫 立即通知醫師，局部壓迫止血，指壓20～30 min或以局部沙袋壓迫，必要時拔管止血，局部冷敷，透析過程中出血，調整抗凝劑量用量，醫囑患者臥床休息，若穿刺頸動脈，抬高上半身，本組患者出現3例血腫形成。

3.2.2 氣胸、血胸、心律失常、神經損傷、空氣栓塞 密切監護患者體征，胸外科會診；準備抗心律失常藥物；觀察呼吸，準備神經營養藥物。

3.2.3 遠期并發感染 據感染部位對癥護理，若出口感染，且癥狀較輕，積極局部或全身用藥治療，并注意取樣，本組發生4例遠期出口感染，發生時間8～61 d，經對癥處理后，均痊愈，無需換管；若為隧道感染，則立即拔管，取樣，選擇敏感抗生素，本組患者未見1例隧道感染。

3.2.4 血栓形成 對癥處理，以尿激酶注入導管腔溶栓，或聯合生理鹽水填充，以將尿激酶推至導管遠端，本組患者出現4例血栓形成，發生時間第43～72 d，經反復抽吸導管后，血栓減少，未見纖維鞘形成，回血正常。

3.2.5 導管功能不良 若見血流不暢，調整導管位置，排除導管貼壁可能，若為臨時性插管貼壁，暫時解除導管負壓狀態，立即消毒皮膚、導管外延，小角度調整導管位置，必要時，開啟血泵緩慢提高血流速度，若遠端出現不暢，及時通知醫師，調整透析策略，本組患者出現1例導管功能不良，為臨時性插管貼壁，改變體位后，血流速度緩慢恢復。

3.2.6 脫管 及時通報抑制，若脫出較短，且無感染，嚴格消毒后，沖洗固定，本組見1例此類患者，若導管前端完全脫出，拔管止血。

3.2.7 內瘺并發癥 本組患者未見血流量不足、滲血、脫針、腫脹綜合征、竊血綜合征、動脈瘤等嚴重內瘺并發癥，需做好監護，及早鑒別發現，通知醫師處置。

［1］肖月，隋賓艷，趙琨．我國終末期腎病現狀及透析技術的應用、費用及支付情況分析［J］．中國衛生政策研究，2011，4（5）：29-33．

［2］張和平．深靜脈置管導管相關性感染分析及預防［J］．當代醫學，2011，17（31）：62-63．

［3］張細江．基層醫院ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素分析［J］．中國呼吸與危重癥監護雜志，2012，11（3）：246-248．

［4］張麗輝．健康教育護理干預對維持性血液透析患者的護理效果分析［J］．中國衛生標準管理，2015，6（14）：211-212．

［5］弓偉，范靜東，佟峰，等．長期留置導管與動靜脈內瘺對長期血液透析患者生存質量評估的對比觀察［J］．中國醫師進修雜志，2010，33（18）：11-14．

The Complications and Nursing of Indwelling Catheter for Long-term Hemodialysis Deep Vein

LIAN Lian First Hospital of Tsinghua University，Beijing 100016，China

ObjectiveTo analyze the complications characteristic of indwelling catheter for long-term hemodialysis deep vein and summarized the experiences of nursing．Methods89 cases， which admitted in our hospital during January 2011～December 2014， were given long-term hemodialysis deep vein indwelling catheter．ResultsThere were no serious complications such as pneumothorax， air embolism， arrhythmia， aneurysm， arterial steal syndrome．There were 3 cases of hematoma， 4 cases of export local long-term infection， 4 cases of thrombosis， 1 case of catheter dysfunction， 1 case of pipe， total 13 cases and the incidence was 14．61%．ConclusionThe complications type of deep vein long-term hemodialysis indwelling catheter is various， which can happen at any time with changeable harm and condition． The key is preventive care， which need systemic nursing management．

Deep vein，Hemodialysis，Indwelling catheter，Complications

中圖分類號】R473

B

1674-9316（2015）29-0223-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．164

100016清華大學第一附屬醫院