外傷性脾破裂患者的手術治療

外傷性脾破裂患者的手術治療

代海

【摘要】目的 探討外傷性脾破裂患者的手術治療。方法 收集我院2013年12月～2014年12月收治的外傷脾破裂患者32例，對患者進行手術治療。結果 經我院的手術治療后，32例患者均康復出院，無并發癥發生。結論 脾破裂外科治療的預后取決于基礎性疾病、病情的嚴重程度、正確的治療和手術成功與否，恢復期根據病情可以從事輕微的體力活動，所以積極治療才能提高患者的生命質量。

【關鍵詞】外傷性脾破裂；手術治療；分析

作者單位：132402 吉林省樺甸市公吉鄉衛生院

脾臟是甚脆的淋巴器官，膈面寬闊、凸起，無組織緩沖，緊靠著左側胸腹壁，被完整堅實的纖維結締組織被膜緊緊包裹，與膈、胃、胰尾、左腎、結腸脾曲相毗鄰，并受到諸韌帶的牽拉固定，活動性小（以脾上極最明顯）［1］。當肋腰部受傷或腹腔內壓驟增而使脾臟移位時，脾周韌帶阻礙脾臟移動而發生撕裂傷，造成脾膈面和脾上極組織破裂或脾蒂（血管）斷裂。

1　臨床資料

1.1一般資料

回顧性分析我院2013年12月～2014年12月收治的脾破裂患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡在6～72歲。致傷原因高處墜落傷19人、機動車交通事故11人，鈍器損傷2例。

1.2手術治療

1.2.1腹部探查和急診手術早期、快速、足量液體復蘇是術前搶救成功的關鍵，手術則是最基本止血措施。擴充血容量應以患者血壓、脈搏、尿量和實驗室檢查來決定補液的類型和劑量。一般成人失血500 ml者補以3倍晶體液；失血500～1 000 ml者還應追加一半量的膠體；失血量超過1 000 ml者補充全血或濃縮RBC；但總液體量不應超過失血量的4倍。有學者主張高滲溶液爭取急診手術時間，最簡單的是7.5%鹽溶液（10%氯化鈉220 ml+0.9%生理鹽水80 ml）。

腹內臟器損傷常需要進行剖腹探查，如有腹內臟器損傷征象，或抗休克治療未見效果，或血壓上升后又復降，或下一級醫療單位雖已行剖腹探查，但患者再次出現上述征象者。脾破裂一旦診斷成立，應爭分奪秒，快速止血，尤其控制脾蒂噴涌性出血，術式力求簡便，縮短手術時間。特別嚴重的多發傷患者應同時處理血氣胸、骨折等［2］。

如脾臟裂口大而出血兇猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術野，明視下用腸鉗或無損傷血管鉗鉗夾脾蒂。切忌用止血鉗盲目在血中鉗夾，以免誤傷重要器官，如果腹內確無污染，可收集腹內積血過濾后進行自體輸血。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故手術方式常采用脾切除［3］。

1.2.2術后一般處理術后常規腹腔引流，監測引流液性狀和量的多少，必要時檢查淀粉酶。血小板升高可能與脾切除術后機體血液動力學改變及應激反應有關。術后患者禁食、持續胃腸減壓至腸功能恢復為止，補充靜脈高營養維持代謝和營養平衡，數日內逐步過渡以膳食替代。廣譜抗生素全身應用或聯合使用，延續到炎癥消退，早期應用強效廣譜抗生素能減低脾切除術后感染和高熱的死亡率。腹腔引流物應在術后4～5 d取出，若為止血性填塞物，可在術后72 h取出。術后病情穩定的患者宜早期下床活動，防止術后腸粘連、靜脈血栓形成和墜積性肺炎等。

脾切除患者即使痊愈也應該終身提防OPSI危險，對任何遷延不愈的感染，應隨診治療。出院后加強預防易感病原體（肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌b型、瘧疾等），國外推薦每5年注射多價肺炎球菌疫苗、每年注射流感疫苗，兒童則需延至16歲以上［4］。

2　結果

32例外傷性脾破裂患者經手術治療后均康復出院，無并發癥發生。

3　討論

脾是腹部內臟最易受損的器官，腹部鈍器傷脾破裂的發生率占20%～40%，腹部穿通傷脾破裂發生率在10%左右。脾有豐富的脾竇，血供非常豐富，脾血液循環量約為心排血量的5%，因此脾損傷可出現持續大量的出血而危及生命。隨著對脾解剖和功能深入研究，揭示了脾是一個重要免疫器官，脾損傷、脾切除對免疫功能的抑制成為影響脾損傷手術預后和脾切除后暴發性感染發生的重要因素，并因此由傳統的單一脾切除術向各種保脾手術和非手術治療方向發展。脾臟是甚脆的淋巴器官，膈面寬闊、凸起，無組織緩沖，緊靠著左側胸腹壁，被完整堅實的纖維結締組織被膜緊緊包裹，與膈、胃、胰尾、左腎、結腸脾曲相毗鄰，并受到諸韌帶的牽拉固定，活動性小（以脾上極最明顯）。當肋腰部受傷或腹腔內壓驟增而使脾臟移位時，脾周韌帶阻礙脾臟移動而發生撕裂傷，造成脾膈面和脾上極組織破裂或脾蒂（血管）斷裂［5］。

嚴重的脾破裂和脾蒂撕脫的患者可出現進行性面色蒼白、點頭樣呼吸、煩躁、坐立不安或意識障礙等，體檢發現血壓急劇下降、脈搏細速、尿少，表現為典型的失血性休克。50%患者有腹膜刺激征象，出現腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等，壓痛最明顯處往往是脾臟所在部位。單純脾破裂腹膜刺激征較輕，伴有其他腹腔臟器傷時較明顯。因疼痛、左上腹血腫導致左膈抬高、活動受限、呼吸困難，表現為左側肺區鼓音區縮小。脾破裂時，脾活動度受限，破裂前肋緣下脾臟的患者（如肝硬化、嬰兒）因脾臟出血縮小通常未能捫及。移動性濁音在傷后大出血早期即可出現，是腹腔內出血（500 ml以上）可靠證據［6］。

脾破裂患者還可能有一些特殊的體征，可作為診斷參考，如伴有典型的頭頸痛、Kehr征（即左肩疼痛）、Trendelenburg征等。因腹內出血或凝血塊刺激左側膈神經、膈肌而出現左肩和左腋窩牽涉痛，深呼吸時加重即為Kehr征。Balance征（Pitts－Balance征）是因脾破裂膈下積血或脾周凝血塊，左側臥位右側腰區呈鼓音，右側臥位時左側腰區呈濁音［7］。外傷性脾破裂根據脾臟損傷范圍，脾破裂分為中央型破裂（脾實質深部）、被膜下破裂（脾實質淺層）和真性破裂（實質破損累及被膜）三種，臨床所見的脾破裂85%是真性破裂。前兩種因脾包膜完整，出血量受到限制，故癥狀相對輕微，無出血征象，保守治療促進血腫形成、吸收，最終脾破裂口愈合。但有些靜止的血腫（特別是被膜下血腫）常于傷后1 ～2周在某些微弱外界影響下，突然轉為真性破裂，導致診治和觀察中措手不及令人遺憾的局面，應予警惕。破裂部位較多見于脾上極及膈面。若破裂發生在脾臟面（鄰近脾門者），有撕裂脾蒂可能，絕大多數患者因迅速失血、休克未及搶救而死亡，開放性損傷占腹部損傷的6%～7%，主要是刀刺、槍彈等銳物所致。如為貫通傷有入口和出口，盲管傷則只有入口無出口。脾臟為腹膜后位臟器，根據腹膜腔是否開放又分為穿透性和非穿透性兩類：前者是腹膜已經穿通，多數伴有腹內臟器損傷（90%）；后者腹壁受損，但腹膜完整，腹腔未與外界交通，但不排除內臟受傷可能［8］。腹壁穿透的軌跡若包括上側腹壁，極可能進入胸膜腔、肺和縱隔。開放性損傷時，脾破裂診斷不成問題，但有時需要具體分析。特別是槍擊傷時，進出的彈道似乎未經過脾臟或腹腔，但子彈可在體內隨機跳躍引起內臟（脾）損傷，故有學者主張對所有的槍擊傷都進行剖腹探查。

參考文獻

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Surgical Treatment of Patients With Traumatic Spleen Rupture

DAI HaiHealth Hospital of Gongji Township，Yedian 132402，China

【Abstract】

Objective To study the surgical treatment of patients with traumatic spleen rupture. Methods Collected 32 cases of patients with traumatic spleen rupture from December 2013 to December 2014，surgery on the patients. Results Our hospital after surgery，32 cases were recovered from patients，without complications. Conclusion The prognosis of splenic rupture surgery basic diseases，often depends on the severity of the illness，the correct treatment and operation was a success，recovery，according to the illness can be engaged in mild physical activity，so active treatment can improve the life quality of patients.

【Key words】Traumatic spleen rupture，Surgical treatment，Analysis

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.20.044

【中圖分類號】R657

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）20-0057-02