3例青少年嚴重脊柱側彎矯形術后并發乳糜胸的護理

【摘要】　乳糜胸（chylothorax）是脊柱外科的少見并發癥，若忽視可致嚴重后果。筆者回顧了3例青少年嚴重脊柱側彎矯形術后并發乳糜胸的護理方法。通過術后采取半臥位及保護脊柱凸側切口處皮膚等護理措施可明顯提高乳糜胸的治療效果。

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2015.07.018

作者簡介:李　婷，本科學歷，護師，E-mail:754279746@qq.com

作者單位: 100039　北京，武警總醫院干一科

通訊作者: 王文妍，E-mail:13921003909@139.com

Nursing caring 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery

LI Ting and WANG Wenyan.

The First Department of Cadres, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Corresponding author: WANG Wenyan, E-mail: 13921003909@139.com

【Abstract】　Chylothorax is a rare complication in spine surgery, neglect can cause serious consequences. This paper reviewed the nursing methods for 3 cases of adolescents complicated by postoperative chylothorax after serious scoliosis correction surgery. Through taking measures, e.g. semireclining position and protecting skins at cutting edge, etc, treatment effect could be obviously enhanced.

【Key words】　serious scoliosis; chylothorax; nursing

乳糜胸是指各種原因如手術、創傷和腫瘤等侵犯損傷胸導管及其分支，使其破裂或阻塞，進而出現乳糜液漏入胸膜腔，造成營養、代謝和免疫功能的障礙，嚴重時可威脅其生命。乳糜胸在胸外科手術，特別是食管癌術后常見，是較為嚴重的并發癥；對于脊柱外科，乳糜胸則是少見的并發癥，在臨床常被忽視而致嚴重后果。目前國內外關于胸外科術后并發乳糜胸的文獻較多，大多圍繞乳糜胸的預防和治療方法，而嚴重脊柱側彎術后并發乳糜胸的護理方法報道較少見。2012—2014我院行脊柱側彎矯形手術118例，并發乳糜胸3例，現結合臨床護理資料進行總結討論。

1　臨床資料

1.1　一般資料　嚴重脊柱側彎合并乳糜胸3例，年齡分別為12歲，14歲，17歲，2例胸彎Cobb角90 o～158 o，平均119.4 o；1例腰彎Cobb角92 o～125 o，平均97.3 o。

1.2　臨床表現和診斷　分別于術后第3～5 d發病，臨床表現為咳嗽、胸痛，胸腔閉式引流管引流出乳白色液體。經X線片檢查，3例患者胸腔有不同程度積液,且均為右側。根據患者情況，分別予穿刺引流，置胸腔閉式引流管處理，24 h引流乳白色液體490～980 ml，乳糜試驗（＋）。

1.3　治療經過　禁食水，靜脈給予高營養，補足白蛋白。自胸腔閉式引流管連續注入50%葡萄糖20～40 ml，夾閉胸腔引流管6～8 h后開放胸腔閉式引流管；引流后18～28 d，患者胸腔積液均有不同程度減少；引流液24 h小于50 ml后，拔除引流管。X線片復查示雙側胸腔積液48～54 ml。

2　護理方法

2.1　體位護理　患者取半臥位。因為半臥位可以充分咳嗽，利于肺部擴張，同時減少乳糜從破口溢出，還可起到壓迫粘連瘺口和加速愈合。術后患者的切口一般位于脊柱凸側最隆突處，該處張力較大，可用20 cm厚度軟枕分別墊于脊柱凹側，將隆突處懸空，能有效減輕手術切口處皮膚的壓力。護士每2 h協助患者翻身1次，并觀察其骶尾部、腳踝等骨隆突處皮膚有無破損、受壓；如受壓部位發紅，應及時用材質柔軟的體位墊倚靠，將壓紅部位充分暴露，徹底減壓，避免造成壓瘡。

2.2　腸外靜脈營養支持　術后由于禁食和引流大量乳糜液，患者易發生低蛋白血癥、水電解質和酸堿平衡紊亂及淋巴細胞降低等，嚴重者可致死亡。全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）通過靜脈途徑提供人體必需營養素，為術后傷口愈合和組織修復提供必要條件 [1]。根據患者體重計算出相應補液的總量、總熱量、總蛋白量，并按照無菌原則配置3 L袋營養液。24 h引流量小于50 ml后拔除引流管，可給予患者低脂飲食，特別是富含中鏈甘油三脂的食物，這些食物可直接通過門靜脈系統吸收，而不經過腸道乳糜管吸收，既維持營養，又不會增加淋巴液的生成，利于引流量減至最少。

2.3　胸腔閉式引流管的護理

2.3.1　妥善固定胸腔閉式引流管，保持引流管通暢，有利于肺擴張　在患者需要翻身等活動時，護士應予協助及指導，避免引流管曲折、受壓及脫出，同時防止因胸腔積液引流不暢發生的胸悶、氣促。護理期間，應觀察并準確記錄胸水情況。水封瓶應低于患者術區切口40～60 cm的位置，保證有效引流；每隔1 h擠壓管道一次，擠壓時兩手前后相對，用力捏住引流管，使引流管處于閉塞狀態，雙手食指、中指、無名指指腹快速用力交替擠壓引流管 [2]。為防止逆行感染，每次瓶滿即更換，嚴格注意無菌操作，以免造成感染。

2.3.2　密切觀察胸腔引流液　觀察患者胸腔引流液的量及顏色、性狀，詢問患者有無自覺癥狀，并準確記錄，發現異常及時報告。本組患者24 h乳糜引流量490～980 ml。由于患者均處于禁食期，乳糜液呈淡紅色或乳黃色且呈術后逐日增多趨勢。當胸腔引流液量24 h不超過50 ml，引流液無增多，聽診雙肺呼吸音清晰，且胸部平片顯示肺擴張良好，即符合拔管指征。拔管后必須密切觀察患者的呼吸頻率、節律，注意有無胸悶、氣促、心悸等胸腔積液引起的心肺癥狀，應及時報告及處理。

2.4　康復期健康教育　乳糜胸術后應鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。具體做法是：雙手輕壓患者肋骨兩側，囑患者深吸氣，在呼氣末2/3時練習咳嗽 [3]。拔管后，給予患者高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食，以減少胸導管內壓力，預防遠端破裂。脊柱手術后乳糜胸多是由于手術中誤傷胸導管所致，因此術后恢復期患者，飲食按照從清流-流質-半流-軟食逐漸過渡。引流管拔除后，指導及協助患者下床活動。

2.5　心理護理　應患者家屬要求，對患者實行保密性醫療措施，但長時間禁食加上胸腔閉式引流會使患者產生悲觀、失望的情緒。護士應及時了解患者的心理狀態，及時進行心理疏導。根據患者的文化水平及時講解手術的目的、意義、優點及手術中的配合及注意事項。

2.6　結果　經過上述方法護理，3例患者病情均于術后1個月平穩和出院，隨訪8～16個月，無復發。

3　討　　論

淋巴系統廣泛地包繞脊柱，所以胸椎手術（特別是前路手術）的解剖和暴露有可能損傷胸導管主干及（或）分支，導致淋巴液溢出而發生乳糜胸。Knoch等 [4]認為胸腰段脊柱損傷并發后凸畸形時胸導管與脊柱粘連，在矯形過程中撐開胸導管，可導致其破裂而產生乳糜胸。淋巴管側支循環非常豐富，可減少淋巴液的溢出，所以乳糜胸在脊柱手術中發生率并不高。Nagai等 [5]報告胸腰段脊柱骨折致后凸畸形，行環形融合術后發生1例乳糜胸。我院脊柱側彎前路手術118例，發生乳糜胸3例，均為青少年，發生率3.1%，均右側，其手術涉及節段未檢索出國內外相同或相似的乳糜胸護理報道。總結3例患者的術后護理要點：在術后采取半臥位及保護脊柱凸側切口處皮膚尤為重要。積極給予患者腸外靜脈營養支持、正確護理胸腔閉式引流管，并密切監測術后生命體征，及時正確處理并發癥，注重康復期健康教育及心理護理，使患者康復出院。