采用病例組合模式進行補償?shù)膯栴}與對策探討

◆張 晗 田文華

責(zé)任編輯:姚 濤

高額的醫(yī)療費用會造成了患者的就醫(yī)負擔(dān)。2009年，國家新醫(yī)改明確提出了控制醫(yī)療服務(wù)費用、有效減輕居民就醫(yī)負擔(dān)的要求。許多國家采用病例組合模式作為控制醫(yī)療費用的重要工具，取得明顯成效。應(yīng)用病例組合對醫(yī)院進行補償被認為是一種比較先進的方法。本文通過文獻分析，探討我國公立醫(yī)院采用病例組合模式進行補償可能遇到問題并提出相應(yīng)對策。

1 國內(nèi)外經(jīng)驗

1.1 國外經(jīng)驗

美國官方認可的病例組合模式是耶魯大學(xué)開發(fā)出的DRGs(Diagnosis Related Groups)分組模型，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分為多個診斷相關(guān)組，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準給予醫(yī)院經(jīng)濟補償。1983年，美國開始實施病例組合模式及預(yù)付費制度，醫(yī)療費用的緊張得到緩解，住院總費用的增長速度從 1983年的18.5%降低到1990年的5.7%，手術(shù)費用的增長速度由1984年的14.5%降低到 1992 年的6.6%［1］。

德國于2007年實施了全國統(tǒng)一的G－DRGs病例組合模式。它是以國際疾病分類表為基礎(chǔ)，通過主診斷和患者臨床復(fù)雜水平相結(jié)合的方式得出不同的病例組合［2］。DRGs在德國的實施取得了顯著的效果，主要表現(xiàn)為縮短了病人住院時間，控制了醫(yī)療費用過快上漲。但是，德國 G－DRGs的實施也存在不足。Helmut Herwartz分析了1995年～2006年期間德國的醫(yī)院運行效率，發(fā)現(xiàn)DGRs模型的實施并沒有提高醫(yī)院運行效率，反而造成了一定程度的下降［3］。

澳大利亞在1992年就開始實施國家診斷相關(guān)分組模型(ANDRGs)。這個模型是在美國 DRGs病例組合模式基礎(chǔ)上修改而來，適用于澳大利亞昆士蘭州、新南威爾士州和西澳州等幾個重要州的全部醫(yī)院，包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院［4］。從實施結(jié)果來看，病例組合模式降低了醫(yī)療費用，減少了平均住院天數(shù)，對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生了積極的影響。但是，引入病例組合模式作為資金分配方式卻產(chǎn)生了分歧，迫使某些醫(yī)院在醫(yī)療資源利用方面有所保留，造成效率與公平性之間的矛盾。

Carina Fourie通過文獻回顧和經(jīng)驗調(diào)查提出，DRGs模型主要在醫(yī)療領(lǐng)域的3個方面有較大的影響，分別是醫(yī)療診治費用、醫(yī)療診治質(zhì)量和就醫(yī)公平性［5］。一些學(xué)者也指出應(yīng)用病例組合模式所面臨的挑戰(zhàn)。Wilm Quentin和 David Scheller－Kreinsen查找了歐洲 11個國家關(guān)于治療闌尾炎的病例數(shù)據(jù)信息及 DRGs模型分組情況，通過對比發(fā)現(xiàn)歐洲各國家的DRGs系統(tǒng)分組情況有很大差異，大約采用了2～6種不同的分組變量將闌尾炎患者分到了2～11組。數(shù)據(jù)顯示，波蘭治療病情最復(fù)雜的闌尾炎患者只需1 005歐元，而法國則要12 304歐元，這種不合理的差異表明歐洲的 DRGs系統(tǒng)在編碼、變量分組和支付系統(tǒng)上存在著一定的問題［6］。Kahur根據(jù)檢查病例組合模式分組情況的結(jié)果提出，即使病例組合模式分組按照手術(shù)室流程進行，也無法解決那些特定的病例診斷方式或者比較罕見的疾病，主要原因是編碼質(zhì)量低導(dǎo)致患者被分到錯誤的分組中［7］。Francis H.Roger通過數(shù)據(jù)有效性、會計核算系統(tǒng)和疾病分類等應(yīng)對歐洲所面臨的挑戰(zhàn)［8］。

1.2 國內(nèi)經(jīng)驗

DRGs系統(tǒng)可以反映一個國家或地區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療管理水平。但我國至今尚未提升到國家戰(zhàn)略管理高度，僅個別地方研究實施 DRGs分組試點，尚未實現(xiàn)DRGs的本土化。上世紀80年代由天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所組織立項研究病種病例分型 DRGs，馬駿在研究中指出，DRGs新模式包含不同醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容和醫(yī)療強度、以病例為質(zhì)量單元以及按組別核定醫(yī)療費用等3種特性，以病種診斷為主導(dǎo)因素，病種病例診斷相關(guān)因素綜合分型組合，更符合我國實際情況［9］。解放軍二炮總醫(yī)院張力依據(jù)患者的病情和臨床醫(yī)生診治觀察結(jié)果劃分4個等級，通過病種病例分型的方法，開發(fā)出病例分型管理系統(tǒng)幫助醫(yī)院控制醫(yī)療費用和進行醫(yī)療質(zhì)量評估。

此后，北京市在1993年開展了病例組合模式的改革研究。2007年，由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部與北京醫(yī)院管理協(xié)會組成課題組，采集全市2002年～2005年70萬份病例，開展了 DRGs疾病分組研究，成功劃分出600余個北京本土化的疾病分組［10］。2011年，北京市醫(yī)保中心與北京大學(xué)第三醫(yī)院等6家醫(yī)院簽訂協(xié)議，正式以病例組合付費方式來結(jié)算醫(yī)療費用。很多學(xué)者對北京市的試點提出了自己的看法。周瑞介紹了北京大學(xué)第三醫(yī)院作為試點醫(yī)院的實踐情況，結(jié)果顯示，試點后醫(yī)院醫(yī)療收入呈增長趨勢，他認為無論哪種付費方式都有優(yōu)勢和不足，DRGs付費方式有利于建立一種合理控制并兼具競爭性的付費機制［11］。朱士俊提出了我國已經(jīng)初步具備按DRGs付費的基本條件，但是醫(yī)院的管理水平需要不斷提高，病例組合預(yù)付制的實施將會給醫(yī)院帶來巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須加強內(nèi)部管理，降低成本，提高效率［12］。閆宇翔探討了北京地區(qū)腦卒中患者的DRGs病例組合方案，認為我國實行 DRGs分類方法應(yīng)規(guī)范疾病的診療常規(guī)，改革衛(wèi)生收費制度，調(diào)整不合理的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，加強病例質(zhì)量管理［13］。鮑玉榮指出，由于目前國內(nèi)按DRGs付費尚處在探索、起步階段，在具體實施過程中必然會遇到各種問題，如醫(yī)療服務(wù)各方職能轉(zhuǎn)換和利益調(diào)整問題，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降問題等。針對這些問題，要進一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管［14］。朱啟發(fā)認為，病例組合模型是國家根據(jù)疾病的診斷和病情的輕重程度來分類確定醫(yī)療費用，并對醫(yī)院進行經(jīng)費補償標準化而產(chǎn)生的模型，其具有醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)特性、醫(yī)療質(zhì)量保證和經(jīng)濟分配合理等特征［15］。

2 存在問題

2.1 病例組合方法選取不恰當(dāng)

病例組合的分類方法大致分為分組法和分型法。美國等國家采用的是分組法，這種方法采用回顧性超大樣本病歷數(shù)理統(tǒng)計分析判斷分組方法，以病人的住院天數(shù)為主要分類核心。我國目前受到多方條件的限制，不可能采用這種方法。相比之下，分型法更適合我國國情，但是分型法也存在相應(yīng)的問題，一些專家對分型法提出反對意見。究竟哪種方法最適合我國的實際情況還需要業(yè)界統(tǒng)一。

據(jù)專家推算，病例分型至少需要10萬份病例。醫(yī)院要根據(jù)患者的初步診斷、并發(fā)癥和合并癥、患者個人情況進行分組，需要計算出精確的分組設(shè)計。但是，由于分型標準受人為因素影響，醫(yī)學(xué)界對于某些疾病的界定并不清楚，同種疾病會有多種治療方法，如何處理患者診斷分類、病情嚴重程度、社會學(xué)特征等因素也十分困難，所以目前難以建立起統(tǒng)一的病例組合模式分類標準。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控不嚴格

醫(yī)療過程中資源的消耗主要由醫(yī)方掌控，醫(yī)生的主觀判斷在病例組合補償機制中起著關(guān)鍵作用，而病例組合模式的實施會影響醫(yī)生醫(yī)療行為習(xí)慣。由于病例組合模式在患者就醫(yī)前通過病種分組對醫(yī)院的補償費用已經(jīng)固定下來，如果沒有嚴格的監(jiān)督管理，患者就醫(yī)時醫(yī)生可能會出于利益考慮，縮減患者的診療項目，縮短醫(yī)療服務(wù)時間，減少高端藥品使用，降低患者的平均成本，并盡量將患者向補償標準更高的病種分組中轉(zhuǎn)移。這樣會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，尖端的醫(yī)療服務(wù)器械使用率降低，醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新性將受到影響。而目前我國病例組合模式實施的監(jiān)管機制還有待完善，醫(yī)療過程質(zhì)量的透明度不高，缺乏對醫(yī)生診療質(zhì)量進行系統(tǒng)性檢測的評價指標體系。如果沒有合理有效的監(jiān)管機制和方法，病例組合模式的實施效果會大打折扣，而醫(yī)院不能因為要達到醫(yī)療服務(wù)資源利用最大化和節(jié)約成本，而使患者的基本醫(yī)療需求得不到保證［16－17］。

2.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善

病例組合模式涉及臨床醫(yī)學(xué)、數(shù)據(jù)編碼、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)計學(xué)和財務(wù)管理等多個方面。因此，構(gòu)建病例組合補償機制需要長時間的資源整合及大量的數(shù)據(jù)。這要求醫(yī)院必須具有完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，這個系統(tǒng)包括病人個人信息、疾病相關(guān)信息、治療信息等［18］，每一項都應(yīng)具體完善。病例組合模式需要將病人按照相似的病情以及臨床診斷進行分類，病人的醫(yī)療費用是和分組情況掛鉤的。如果在病人信息不完善的情況進行病例組合模式分類，醫(yī)療費用核算會有偏差，將無法達到預(yù)期的效果。我國大多數(shù)醫(yī)院沒有健全的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，無法保證病人病情信息的全面統(tǒng)計。

數(shù)據(jù)的錄入需要嚴格的編碼機制。國際疾病分類采用ICD－10編碼，是以病因、解剖部位和臨床表現(xiàn)為分類依據(jù)。但是其不能體現(xiàn)患者病情的復(fù)雜程度，也不能匹配醫(yī)療服務(wù)資源消耗情況，并不適合于我國病例組合模式的疾病編碼。

2.4 醫(yī)療成本費用不統(tǒng)一

目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格不規(guī)范，醫(yī)療成本難以衡量，無法準確預(yù)算醫(yī)療成本及費用等因素直接影響了醫(yī)院病例組合補償機制的實施。由于不同的醫(yī)院在級別、所處地區(qū)及技術(shù)水平等因素存在差異，醫(yī)療成本和費用也各不相同。資料顯示，某一病種在不同省份、不同醫(yī)院的醫(yī)療費用會相差4～6倍，對同一病種采用不同的診療方式產(chǎn)生的醫(yī)療費用也會有所不同。

在醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，這會對公立醫(yī)院的收入產(chǎn)生巨大影響。采用病例組合模式的出發(fā)點也是控制醫(yī)療費用，而盲目采用病例組合模式對醫(yī)院進行補償則會造成醫(yī)院收不抵支，經(jīng)營困難。政府對公立醫(yī)院的補償必須要掌握實際的醫(yī)療項目成本，采用統(tǒng)一有效的成本核算方法，加強對人力資源成本的管理，掌握每個醫(yī)療服務(wù)項目的盈利與虧損程度，并制定合理的補償基數(shù)。

3 對策與建議

3.1 選擇病例組合模式

結(jié)合我國疾病譜，盡快建立適合國情的疾病診斷分組。國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)著手研究，通過立法確保我國病例組合模式實施的政策環(huán)境。同時，組織專家對分組法和分型法進行討論，找出適合國情的病例組合模式，設(shè)計合理的分類標準。分類設(shè)計必須做到科學(xué)、合理、詳細，并隨著社會發(fā)展逐步完善。

相對于分組法，分型法主要以病種診斷為主要因素并結(jié)合相關(guān)診斷因素綜合分型。建立一套基于病例組合，并結(jié)合診療技術(shù)、費用補償?shù)南到y(tǒng)最為關(guān)鍵。馬駿在病種DRGs模式費用標準研究中，按照《病種病例分型診療技術(shù)方案》測算計劃醫(yī)療費用和該病種出院病例實際付費的檢測數(shù)據(jù)。

3.2 加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也是病例組合補償機制實施后需要考慮的問題。國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)在這方面予以重視，加強對醫(yī)務(wù)人員的教育，進行分級管理，明確個人職責(zé)，避免醫(yī)務(wù)人員因為個人利益而影響病例組合模式的實施。同時，控制醫(yī)院消極醫(yī)療行為，約束醫(yī)院誘導(dǎo)需求等趨利行為。值得注意的是，病例組合模式實施前醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是防止醫(yī)院過度醫(yī)療，造成費用過高，而在病例組合模式實施后，重點則是醫(yī)生減少醫(yī)療服務(wù)及將患者向補償額度高的分組轉(zhuǎn)移。

很多國家在用DRGs模式對醫(yī)院進行補償時，一般會采用相關(guān)指標來衡量醫(yī)療質(zhì)量，通過具體數(shù)值來反映醫(yī)療效果、醫(yī)療資源消耗、平均住院時間和平均醫(yī)療費用等情況，這樣可以更加有效準確地觀測醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院使用計算機信息系統(tǒng)實施標準化的病例組合，通過采集數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析可以動態(tài)地監(jiān)控病種質(zhì)量和費用。此外，還可以制定一些措施來控制醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，如短期內(nèi)就醫(yī)患者再次就醫(yī)可以免除費用等。

3.3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

根據(jù)實際情況建立適合國情的疾病數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的編碼原則，構(gòu)建匹配的醫(yī)院信息系統(tǒng)。確保使用統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范，這有利于信息的輸入采集和對比。同時，借鑒發(fā)達國家電子病歷檔案經(jīng)驗，采取信息化電子病歷，通過數(shù)據(jù)庫存儲電子病歷檔案，完成標準化建設(shè)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)要以患者為中心，應(yīng)包括患者基本信息、病種病情信息、影像信息、診斷診治信息及醫(yī)療費用信息等。通過計算機設(shè)定好的計算方式對病種病例自動分類，記錄患者在就醫(yī)過程中的詳細病程，建立質(zhì)量控制標準，對系統(tǒng)操作錯誤提前預(yù)警，各級醫(yī)生權(quán)限不同，加強上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的審閱管理，通過合理評價和信息反饋進行質(zhì)量監(jiān)控。

3.4 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格

醫(yī)療服務(wù)價格是影響病例組合模式順利實施的關(guān)鍵因素，所以采用病例組合模式需要平衡影響醫(yī)療費用的潛在因素。各家醫(yī)院要根據(jù)自身成本和費用以及患者的需求進行必要的調(diào)整，科學(xué)有效的進行醫(yī)療成本核算，逐步完善補償機制，加強內(nèi)部成本管理。

我國醫(yī)療保險制度改革處在關(guān)鍵階段，病例組合模式對于醫(yī)保來說也是重要的一環(huán)。通過醫(yī)保的改革，根據(jù)不同醫(yī)院的病例組合分配資源并進行經(jīng)濟補償，加強醫(yī)院費用控制。病例組合模式的實施和醫(yī)療保險改革是相輔相成的，病例組合模式的支付方式可以為醫(yī)療保險的支付比例以及保險金額基數(shù)提供參考，預(yù)付費制度也使得醫(yī)療保險的結(jié)算更加標準化。通過醫(yī)療保險部門與衛(wèi)生行政部門的合作，利用病例組合模式控制醫(yī)?；鸬闹С?，可以降低衛(wèi)生總費用。

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