嬰兒食物過敏致下消化道出血20例分析

劉 暉

（江蘇常州市兒童醫院消化科，江蘇 常州 213003）

近20年來我國兒科疾病普發生改變，自身免疫性疾病與過敏性疾病發生率顯著增加[1]，有研究顯示：嬰幼兒期食物過敏可能會增加兒童后期發生其他過敏性疾病的發生率，如特應性皮炎、哮喘和過敏性鼻炎等[2]。嬰幼兒時期，常見的八大食物過敏原分別是牛奶、雞蛋、大豆、花生、魚、蝦、堅果、小麥[3]，最常受累的器官為消化道，其次為皮膚、呼吸道及黏膜，且臨床表現常缺乏特異性，易造成誤診或漏診。現將我院2012年10月至2013年10月期間住院的20例嬰兒食物過敏致下消化道出血的臨床表現、實驗室檢查及治療方法等資料進行回顧性分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2012年10月至2013年10月，以下消化道出血為表現收入常州市兒童醫院消化科且經過食物回避診斷和治療后確診的20例患兒為研究對象。其中男13例，女7例。年齡29 d～4個月。病程5 d～1個月。臨床主要表現為突發或反復大便帶鮮血或血絲。起病前無發熱及特殊服藥史。其中12例（60%）為牛奶喂養，5例（25%）為牛奶和母乳混合喂養，3例（15%）為純母乳喂養（母親有雞蛋和飲牛奶史）。20例均伴有不同程度的濕疹和腹瀉，12例患兒體質量增長不滿意，5例有不同程度的嘔吐，5例有喂養困難、夜間哭吵。本組所有患兒入院時手指采血處無出血不止，查凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（KPTT）正常，已排除晚發性維生素K缺乏癥引起的出血，詢問病史排除藥物、食物或吞入母血引起的假性消化道出血，并行腹部立位平片和腹部B超檢查，請兒外科會診排除腸套等外科疾病。

1.2 研究方法：所有患兒入院后血常規、嗜酸粒細胞計數、大便常規加隱血試驗、輪狀病毒檢測、大便培養、凝血功能四項（PT、APTT、TT、FIB）、肝功能，血清IgA、IgG、IgM、IgE檢查，血清學食物過敏原特異性IgE抗體測定，腹部立位平片，腹部B超。

2 結 果

2.1 實驗室檢查：所有患兒均存在輕度-中度貧血，但血小板計數均正常，其中嗜酸性粒細胞升高17例（占85%），輕度低蛋白血癥12例（占60%），血清IgE升高3例（占15%）。大便常規示不同程度的紅細胞15例（占75%），大便潛血陽性8例（占40%），大便白細胞陽性5例（占25%），大便黏液陽性7例（占35%）。大便輪狀病毒檢測均陰性。大便細菌培養19例陰性，1例開始時有黏質沙雷菌生長，但復查后正常，考慮標本污染，所有患兒肝功能及凝血象檢查均正常。5例行血清學食物過敏原特異性IgE抗體測定的患兒中，3例牛奶喂養患兒對牛奶高度敏感，2例純母乳喂養患兒對蛋清和（或）蛋黃高度敏感。腹部立位平片示腸腔積氣5例（占25%），少量小液平3例（占15%），余未見明顯異常，腹部B超示腸積氣8例（40%），余未見明顯異常。

2.2 療效：所有患兒通過患兒和母親進行飲食回避1～2周內便血止，濕疹好轉，5例喂乳后有哭吵不安的患兒癥狀好轉，5例有嘔吐的患兒癥狀減輕。所有患兒入院后即補液及腸道菌群調整劑對癥處理，并予補充維生素K1，3例牛奶IgE抗體陽性的患兒予氨基酸配方奶粉喂養，其余予完全水解蛋白奶粉或部分水解蛋白奶粉喂養，純母乳喂養者繼續母乳喂養（母親回避雞蛋和牛奶），經上述方法處理后，患兒均于入院后1～2周內出血癥狀消失，出院后隨訪3個月，隨訪情況見表1。1例氨基酸配方奶粉喂養患兒出院后又改用入院前牛奶喂養，再次出現反復嘔吐和便血，后經過改用氨基酸配方乳喂養，癥狀消失；2例母乳喂養者，出院后母親重新吃雞蛋和牛奶后，患兒又出現腹瀉和便血，后經治療和母親飲食回避后癥狀再次消失。

表1 主要癥狀和緩解平均時間（周）

3 討 論

食物過敏多發生在嬰幼兒期，這與嬰幼兒免疫性系統發育不成熟、口服免疫耐受失敗、消化道黏膜屏障通透性較大、腸道菌群未完全建立、嬰幼兒時期食源性蛋白質暴露時機、途徑、劑量有關[4]。據國外統計，在小年齡兒童中，8大食物過敏原中牛奶蛋白占第1位[5]，牛奶蛋白過敏癥（GMPA）根據免疫機制可分為IgE介導、混合性IgE介導及非IgE介導，而嬰幼兒以便血為主的食物過敏多為非IgE介導，臨床上以過敏性直腸結腸炎、嗜酸性粒細胞結腸炎為代表，多發生于6個月以下，以男性多見[6]，由于臨床上無直觀的實驗室診斷方法，消化道內鏡檢查受到諸多條件的限制，因此臨床上最為便捷、有效的方法是食物回避和開放激發試驗。本次病例回顧中牛奶喂養患兒12例（60%），牛奶和母乳混合喂養5例（25%），純母乳喂養3例（15%），牛奶蛋白過敏引起的嘔血國內已有報道[7]，而便血報道不多。本組患兒均有便血史，純母乳喂養患兒母親有吃雞蛋和牛奶史，20例均伴有不同程度的濕疹和腹瀉，12例患兒體質量增長不滿意，5例有不同程度的嘔吐，5例有喂養困難、夜間哭吵。大便常規以紅細胞、隱血陽性為主，大便培養僅1例陽性，后復查為陰性，考慮標本污染，所有患兒大便蟲卵、輪狀病毒檢查均陰性，排除了寄生蟲和輪狀病毒感染。3例免疫球蛋白IgE升高，考慮與濕疹重和過敏持續時間長有關，5例行血清學食物過敏原特異性IgE抗體測定的患兒中，3例牛奶喂養患兒對牛奶高度敏感，2例純母乳喂養患兒對蛋清和（或）蛋黃高度敏感。所有患兒均存在輕度-中度貧血，但血小板計數均正常，其中嗜酸性粒細胞升高17例（占85%），輕度低蛋白血癥12例（占60%），由于本組患兒存在不同程度的便血，故臨床上有輕度-中度的貧血，另大多數患兒有腹瀉、蛋白質吸收不良而出現輕度低蛋白血癥，故嗜酸細胞計數升高和輕度低蛋白血癥、貧血結合小嬰兒不明原因的腹瀉、消化道出血應該警惕牛奶蛋白過敏的可能。

詳細的病史詢問對診斷本病非常重要，開放性食物激發試驗是診斷食物過敏的金標準，但未有證據表明其發病機制涉及免疫系統。而飲食回避是診斷嬰兒食物過敏最常用的方法[8]，本組所有患兒均通過患兒和母親進行飲食回避后確診，通過飲食回避后所有患兒便血癥狀消失，腹瀉患兒瀉止，濕疹好轉，且5例喂乳后有哭吵不安的患兒癥狀好轉，所有患兒體質量增長。一般來說，診斷食物過敏除飲食回避外，還應進行食物激發試驗加以確診。本組1例氨基酸配方奶粉喂養患兒和2例母乳喂養患兒，出院后經食物激發，患兒又出現腹瀉、便血，后經治療和飲食回避后癥狀消失，其他患兒隨訪均未出現異常情況。

對于嬰幼兒處于生長發育期，應根據個體情況制定食物回避方案，以確保患兒獲得安全健康的飲食，直至其對過敏食物達到口服免疫耐受。世界過敏組織牛奶蛋白過敏診斷及抗牛奶蛋白過敏原理指南（WAO-DRACMA）建議：對于患嚴重過敏反應風險高的IgE介導的CMPA患兒選用氨基酸配方奶粉喂養，對于患嚴重過敏反應風險低的IgE介導的CMPA患兒選用深度水解牛奶配方奶粉來喂養[9]。患有IgE陰性過敏癥的患兒能更早地獲得耐受，可以采用低變應原配方奶粉來代替CMP配方奶粉[10]，經過12月的飲食回避大多數患兒能達到對牛奶的口服耐受。

總之，嬰兒食物過敏致下消化道出血的臨床癥狀無特異性，便血是常見的表現之一，雖以牛奶喂養多見，但純母乳喂養患兒也不容忽視。飲食回避是主要的診斷及治療方法，且療效肯定。嗜酸性粒細胞計數有助于診斷，同時查患兒血清學食物過敏原特異性IgE有助于明確食物過敏原，為飲食回避提供依據，有條件可行消化內鏡檢查。由CMA導致的嗜酸性粒細胞結腸炎診斷應根據病史和詳細的身體檢查，臨床上需排除引起直腸出血的鑒別診斷十分重要，如感染、壞死性小腸結腸炎、腸套疊、肛裂，小嬰兒還需排除晚發性維生素K缺乏癥。因此，提高對該病的認識及警覺性非常必要。

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