成都：探路醫保監管信息化

■文/曾宏 黃德斌

成都：探路醫保監管信息化

為有效應對醫保管理的新挑戰，成都市按照人社部 “數字人社”建設思路，圍繞“經辦服務、制度運行分析與監控、決策輔助”三位一體的醫療保險管理體系構架，以信息化建設為抓手，全力推進由智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控、社會監督、個人權益維護等5大子系統構成的醫保管理體系建設，以期提升醫保治理能力和水平，實現精確管理。

■文/曾宏 黃德斌

全民醫保時代，基本醫療保險監管面臨新的挑戰。首先“靠人管事”遇到瓶頸，原來靠增加人力來管理基本醫療保險，現在按照13億參保人口的規模來增加管理人員，顯然并不現實。其次，醫保費用合理性審核缺乏標準，患者用藥合理不合理、醫保費用合理不合理，均缺乏明確標準，結果醫保審核演變成討價還價的過程。

監管如何破題？地方實踐的代表案例是，成都醫保面對2009年至今醫療、工傷、生育保險參保人員增幅140%、定點醫療機構數量增幅108%的巨大的變化，建設完成了由智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控、社會監督、個人權益維護等5大子系統構成的醫保管理體系并上線運行。益陽醫保面對參保人員成分和年齡結構的急劇變化、就醫數量迅猛增長，也探索建立科學化、標準化的醫?；鸨O審系統來進行管理。

很顯然，技術的進步，使我們可以用“互聯網+”的方法、用大數據的方法打破醫保管理瓶頸。而需要注意的是，基于政府社會管理精細化和公共服務精準化的要求，從現在起，醫保管理部門應該做好統一技術標準、統一醫保標準、統一藥品標準等打造統一醫保大數據平臺的工作。即利用生態鏈思維，做好醫保大數據系統的頂層設計、整體構建，解決各管一段的跨部門、跨層級協同問題。如此，利用信息化進行醫保監管才能真正落到實處?！?/p>

——編者

近年來，四川省成都市醫療保險事業快速發展。全市由醫保經辦機構負責管理的醫療、工傷、生育保險參保人數從2009年的1394.07萬人次增至目前的3351.5萬人次，增幅140.41%（其中，基本醫療保險參保人數從2009年的998.35萬人增至目前的1293.28萬人，增幅29.54%）；定點醫療機構數量由2009年的937家增至目前的1951家（數量位居全國副省級城市第一），增幅108.22%；基本醫療保險參保人員年住院人次從2009年的60.74萬增至目前的236.75萬，增幅289.78%；基本醫療保險統籌基金支付額從2009年的31.29億元增至2014年的115.73億元，增幅269.86%。相形之下，全市醫保經辦機構服務人員僅為500余人，人均服務6萬余人次，面對海量的參保人員和結算數據，服務能力嚴重不足，監管可及性差的問題十分突出。同時，過度醫療現象普遍存在，欺詐騙保侵吞醫保基金違規行為時有發生，基金安全面臨較大風險。這些都給醫保經辦管理帶來了極大挑戰。

在此情況下，成都市建設完成由智能輔助審核、實時在線監控、廉政風險防控、社會監督、個人權益維護等5大子系統構成的醫保管理體系，截至目前，智能輔助審核和實時在線監控子系統已上線運行一年多時間。運行數據表明，工作效率和監管能力得到明顯提升。

規范標準智能筑起審核之墻

智能輔助審核，就是運用信息化手段和技術，對醫保經辦服務核心環節之一的費用審核環節進行規范化、標準化、智能化管理。

數字化配置審核規則。將現行醫保政策、物價收費標準、國家藥典、衛生部門相關規定和臨床診療規范、常規，關聯成都市已建立的醫保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎數據庫，形成了26大類審核規則，12萬條審核條目，在廣泛征求衛生部門、定點醫療機構意見、組織第三方醫療衛生專家組評審的基礎上，實現對全市醫保報銷政策和支付標準的數字化規則配置。

創新研發智能審核信息系統。一是創新智能審核信息系統構架。將中公網智能輔助審核“引擎”嵌入醫療保險信息系統，實現了智能輔助審核系統與全市醫療保險信息系統的無縫銜接。二是確定了智能輔助審核運行流程。建設了初審、復審、第三方評審三個環節的功能模塊，形成了審核規程的全信息化管理體系。三是開發了智能輔助審核協同平臺。定點醫療機構通過平臺查閱、下載、確定審核結果，對審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫保經辦機構進行網上復審，雙方進行在線交流；定點醫療機構對復審結果仍有異議的，通過平臺提請第三方專家評審。四是完善了應用功能。開發建設了查詢界面展示數據內涵、批量處理、增加圖片上傳容量、隨時清單獲取、延時審核、審核時限提示、回退、補差等功能，不僅使智能審核功能趨于完善，也為審核結果數據的深度挖掘奠定了基礎。

再造費用審核撥付流程。醫療費用數據通過智能輔助審核（初審）后，無爭議的費用（平均占總費用96%）立即撥付，僅暫扣“待核查”部分費用，“待核查”部分費用由醫療機構判斷是否有過錯，對有異議的提起申述并舉證，經復審、第三方專家評審后處理，醫療費用撥付進度大大加快。醫療機構提起申述、傳遞資料、在線交流等均依托審核協同平臺開展，減少了紙張耗材和人工成本。

建立審核規則調整和審核爭議處理機制。審核規則發布后，對于使用中出現的問題，成都市醫保主動研究整改，細化政策，調整規則。一年多來，收集到意見建議3萬余條，調整審核規則內涵12000余條。醫療機構對“待核查”數據進行判斷，對有異議的提起申述并上傳舉證材料，醫保經辦機構進行網上復核，醫療機構對復審結果仍有異議的，還可通過建立的第三方專家評審機制，提請第三方專家組評審。提升了智能輔助審核的系統性、規范性、公正性和權威性。

通過實現智能審核和智能控費，成都市提升了原有醫保經辦機構的審核能力，改變了傳統的醫保單據事后人工審核，實現了單據的事前、事中和事后實時自動審查。

監控實時在線違規無所遁形

成都醫保局立足部頒標準，結合自身實際建設了“8124”醫療保險實時在線監控子系統。即構建8個基礎數據庫（藥品目錄庫、診療項目庫、醫用材料庫、醫用設備庫、醫保服務醫師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和參保人員基本信息庫），建設1個在線監控數據中心，依托基于宏觀、微觀2個層面的監控規則，實現對醫療保險4方（定點機構、醫保服務醫師、參保人和醫保經辦機構）的實時在線監控。

建立監控指標體系和規則體系。以部頒醫保監控規則為模型，結合成都市實際，建立了醫療服務信息采集標準和規范，形成了支持實時在線監控的489項基礎數據指標體系。根據8個基礎數據庫建立健全情況，目前啟用了41項監控規則和19項分析規則，對醫保基金運行情況進行在線監控和分析。

開發實時在線監控信息系統。建設了包括規則管理、實時監控預警、核查任務管理、監控分析、移動終端、誠信管理等6方面，涵蓋規則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經辦單元和醫療機構運行指標預警分析、基金收支監控與預測、稽核過程追蹤、統計報表等58個功能模塊的信息系統。

建立監控疑點稽核工作的信息化管理機制。監控系統生成疑點稽核任務后，通過內部網絡發布，由醫保經辦機構及時下載，領取任務，通過監控數據中心提取相關數據，組織現場稽核，并將研究確定的稽核結果錄入監控系統，系統根據稽核結果自動生成處理結論。對稽核工作進行全程信息化管理，促進了稽核工作的規范性、公正性，減少了人為因素，提升了稽核工作標準化水平。

借大數據之手編制監控之網

成都醫保局不僅通過信息技術手段進行精細化審核，還對醫療數據信息進行研究分析。成都依托醫保監控數據中心，以“大數據”理念對醫保數據進行深度挖掘和分析，及時發現醫保經辦、服務和基金運行過程中存在的突出問題，及時采取整改措施，對醫保制度運行進行分析預警，為及時調整政策提供決策支持。

基本實現了審核監控全覆蓋。兩個系統啟用后，對違反規則的每一條明細、每一個行為和重點指標異常變化情況均能全面實施監控，并通過審核稽核行動進行針對性處理，震懾了某些醫療機構和醫務人員的僥幸心理，有力遏制了醫保服務違規行為，提高了醫?；鹗褂玫暮侠硇?。

工作效率明顯提高。智能輔助審核系統完成全部住院醫療費用審核所需時間不到過去人工抽審時間的四分之一。實時在線監控系統發現疑點數據的時效明顯增強，稽核監督的針對性和有效性顯著提高。

醫保監管能力和水平明顯提高。審核規則的制定、調整和審核爭議處理全部依托第三方專家完成，審核工作的專業性、科學性、公正性和權威性得到充分體現，審核的能力水平明顯提高；在線監控為現場稽核提供精準靶向，并提供數據支持，提升了稽核的針對性和核查能力水平。2014年，經智能輔助審核的醫療費用明細數據累計6.59億條，依托在線監控實施核查定點醫院4495次，責令整改1439家次，暫停、中止、解除醫保服務協議130家次，取消定點資格2家，追回違規費用1800余萬元，有力打擊和震懾了違法、違規、違約行為。

促進醫療服務行為更加規范。智能輔助審核協同平臺將醫保政策、違規情況等及時、全面、準確、直觀地推送給醫療機構和醫保服務醫師，幫助其及時發現問題，促使其自覺規范醫療服務行為。實時在線監控系統能及時發現醫保服務中的突出問題，并通過現場稽核查處，違規、違約等不規范醫保服務行為得到有效遏制，醫療費用支出不合理增長勢頭得到有效控制。據統計，城鎮職工基本醫療保險參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院費用同比增速從2012年的7.7%降至2014年的3.4%；次均統籌支付額同比增速從2012年的6.7%降至2014年的1.6%。

醫保治理能力有效提升。審核規則由醫療機構、第三方專家、醫保經辦機構和醫保行政管理部門共同制定和修正；審核爭議溝通平臺實時公布審核規則和審核結果，供定點醫療機構及醫保服務醫師參閱和對照整改；審核爭議第三方專家評審機制保證審核的科學、公平、公正。在線監控系統自動發現疑點、生成核查任務清單并下達醫保經辦機構進行靶向核查。醫療機構還普遍將審核、監控發現的疑點數據用于質量內控和績效考核，提升了醫院的精細化管理水平。促進了醫保由單向管理向共同治理的轉變，“兩定”機構由被動接受到主動對接、由消極應付到積極整改的轉變，實現了醫?；既焦糙A。

精確醫保管理堅持一直前行

提升醫保治理能力和水平，實現精確管理，還需推進以下兩點。

推進“智慧醫?！薄胺ㄖ吾t?！苯ㄔO。（1）持續優化智能輔助審核子系統。適時編制基本醫療保險診療常規，進一步規范醫保支付標準；會同衛生部門加快推進定點醫療機構信息系統建設，共同促進數據標準化；探索審核規則植入定點醫療機構信息系統，實現醫療保險前置審核，為醫保服務醫師開展醫保服務增加過程提示功能。（2）完善實時在線監控子系統。充實和優化醫保監控規則和閾值設定，提高監控規則設定的科學性和合理性；進一步增強大數據運用分析能力，加強對具有傾向性、苗頭性、趨勢性突出問題的分析研判，及時為稽核檢查和政策制定提供準確可靠的依據。（3）推進規范管理。進一步完善審核規則，強化規則對醫保服務行為的剛性約束；全面梳理、優化、規范經辦流程，編制并實施醫療保險經辦規程，實現經辦管理的規范化、標準化、數字化、全程化管理。

推進“陽光醫保”“廉潔醫保”建設。

一是推進社會監督子系統和醫保個人權益維護子系統建設，完善人民監督員和特約監察員制度，探索社會監督新方式和新途徑，提高監督實效；運用移動互聯技術，及時推送醫保動態信息和醫保個人權益記錄，披露“兩定”機構醫保服務誠信度等相關信息，實現社會監督和個人權益維護智能化。二是完善廉政學習、業務經辦、監督管理“三位一體”、覆蓋全體工作人員和全部經辦業務的醫保廉政風險防控信息平臺，實現醫保業務經辦和風險防控的深度融合?！?/p>

作者單位：四川省醫療保險管理局成都市醫療保險管理局