隱憂：醫保基金結余趨減

■文·圖/本刊記者　張　苗

隱憂：醫保基金結余趨減

■文·圖/本刊記者張苗

“2014年我國有20個省份職工醫保基金可支付月數比上年減少，22個省份居民醫保基金可支付月數較上年減少。其中云南、山東、上海、浙江、青海、西藏數省（自治區）居民醫保基金可支付月數分別只有5.6個月、4.8個月、3.3個月、2.6個月、2.0個月、0月。”2015年5月28日，人社部社保中心副主任黃華波在武漢召開的全國醫療生育保險運行分析會上公布了這一系列數據。根據人社部2009年下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》規定：統籌基金累計結存平均支付水平，在6-9個月為合理，超過15個月為結余過多狀態，低于3個月為結余不足狀態。因此，多省份醫保基金可支付月數較上年減少現象值得關注。

待遇水平穩步提高

截至2014年底，我國基本醫療保險參保人數超過13億人，其中職工醫保2.83億人，居民醫保3.14億人，新農合7.35億人，參保率達到95%以上。2014年城鎮基本醫療保險享受待遇人次為19.3億，相比較2009年底的9.2億人次，這一數字增長了1.1倍。

參保人數增多帶來籌資規模增加，待遇穩步提高。2014年我國職工醫保平均費率出現了最近5年來的首次下降——8.94%的平均費率比上年降低了0.31個百分點。與此同時，2014年職工醫保醫療費用總額7083億元，比上年增長15.2%，人均醫療費用2503元，比上年增長11.8%，政策范圍內住院費用基金支付比例82.1%，比上年提高0.2個百分點，天津、內蒙古、陜西、寧夏等16個省份高于全國平均值。居民醫保醫療費用總額2243億元，比上年增長27.2%，人均醫療費用713元，比上年增長19.8%，政策范圍內住院費用基金支付比例66.5%，西藏、上海、四川、江西等13個省份政策范圍內費用基金支付比例高于全國平均水平。這些情況說明，基本醫療保險受益范圍進一步擴大，醫保支付待遇水平穩步提高。從實際住院費用個人負擔比例看，2014年職工醫保全國平均個人負擔比例為26.82%，其中有16個省份的這一數字還要高于全國平均水平。居民醫保實際住院費用個人負擔比例為43.0%，其中有20個省份的自付比例高于全國平均水平，13個省份的自費比例高于全國平均水平。另一方面，與待遇水平提高對應，各地醫保統籌基金累計結存相應減少。醫保基金結余減少的另一個因素是醫療費用增長明顯。按照黃華波的分析，2014年職工醫保住院費用構成中，藥品費占比44.0%，檢查治療費占比42.4%，服務設施費占比9.9%，其他費用占比3.7%。回望2010年至2014年5年間的數據和醫改政策，不難發現，藥品費用占比降低與部分醫療機構落實藥品零差率政策有關，檢查費用提高則顯示醫療機構從“以藥養醫”向“以檢養醫”轉變的苗頭。

“藥”降“檢”升

微觀層面，中國醫療保險研究會從2011年開始，每年對上年度藥品醫療器械和診療項目利用情況進行調查并形成正式藍皮報告。其研究數據也顯示，患者住院費用中，藥占比較前幾年有所下降，診療項目和醫用材料占比上升。具體而言，診療項目次均住院費用增長高于藥品，醫用材料次均住院費用增長速度高于診療項目、藥品。據中國醫療保險研究會副秘書長李靜湖介紹，《藥品醫療器械和診療項目利用情況調查》偏重于微觀研究，即調查患者的基本信息，包括年齡、性別、診斷，以及其所接受的每一項醫療服務的費用清單，以抽樣方式對清單進行采集，并分析醫療保險的制度政策最終落實到患者身上的情況，同時對相同項目進行大中小城市比較、大中小醫院比較、人群比較以及年度比較等。以2012年度和2013年度的次均藥品費用比較分析為例，在省會城市，2013年次均藥品費用較上年度增長率為-5.43%，但三級醫院次均藥品費用較上年度增長了4.03%，二級醫院次均藥品費用較上年度增長率為-14.06%，一級（其他）醫療機構次均藥品費用較上年度增長-23.22%。

李靜湖說，最近幾年醫療機構的藥品總費用雖然沒有減少，但次均藥品費用得到控制。從住院費用的藥占比看，醫保部門的既定政策可以對醫生行為產生影響，但整體看，卻未必起到了控制總費用的作用。較為矛盾的是，支付制度改革是控制醫療總費用的一個重要方面，但支付制度改革強調激勵機制，現行的醫院管理機制、醫生收入分配機制卻又嚴重影響支付制度改革的效果。“如果要達到減少醫療浪費、控制醫療費用過快增長的效果，最終還要靠醫療機構的改革和醫生管理制度的改革，其中醫生的收入分配改革可能影響更大。”李靜湖表示。一方面是醫療費用總體上升，一方面是醫療費用的結構有所變化，這就要求醫保管理部門要將提高待遇水平和控制醫療費用雙管齊下，才能有效減輕參保人員醫療費用負擔。這方面，一些地方在改革醫保付費方式，依托信息技術實現精確管理等方面進行了積極探索。

支付制度改革仍需深入

湖北省醫保繳費基數核定偏低、統籌基金支出大于收入、53.5%的住院人次集中在三級醫療機構、70.4%的住院費用流向三級醫療機構，這些因素導致醫保基金出現了赤字。為此，該省將工作重點鎖定在深化醫保付費方式改革、全面推進醫療服務網上監管、拉大不同級別醫院的報銷比例差距、改革個人賬戶劃入辦法、依法核定繳費基數5個方面。據湖北省醫療保險管理局副局長張友梅介紹，湖北醫保的總額控制原則包括過程管理（即總額控制、過程監督、超支分擔、結余留用）和復合式支付方式（即總額控制+按病種付費+按定額付費）。“網上監管方面，今年我們在國家新三版醫療服務監控系統基礎上，要做好本地接口改造，科學監控指標，實現智能監控。湖北省人社廳還將組織專門的班子督辦稽核與反欺詐工作。”張友梅說。

天津市在退休人員多（在職退休比為1.8：1，位居全國倒數第二）、消費水平高（次均住院費用位居全國正數第二）導致基金壓力大、累計結存少的情況下， 2012年對全市所有醫保定點服務機構（含醫院和藥店）職工醫保，居民醫保的住院、普通門診和門診大病實行醫療保險費用總額控制。結果顯示，2014年其醫保統籌基金首次實現最近5年來的當期結余，且住院增幅自醫保啟動以來首次降至個位數。“2014年天津的門診和門診大病就診人數增幅都有小幅提升，只有住院人次增幅有所下降，這說明患者就醫沒有受到影響。另外我們針對過去3年門診（含大病）年均增幅超過20%，其中藥品費占門診總費用比例高達75%的情況，將門診藥品作為2014年控制重點，即向定點服務機構下達了藥品日均費用等控制指標，后來的結果顯示，相對于2013年的數據，2014年我們控制藥品費用11億元，節省醫保支出7億元，影響基金增幅5.5個百分點。” 天津市社會保險基金管理中心副主任邱曉禹介紹，“下一步，我們還要完善預算分解工作、強化預警監控工作、推進智能化審核、推進付費方式改革，即不斷增加病種付費數量，并將個人負擔控制在合理范圍內。”

廣東省東莞市城鄉一體化的社會基本醫療保險制度不僅實現了對本市戶籍職工、城鎮居民、農村居民的全覆蓋，還實現了對大量非本市戶籍職工的覆蓋。為實現醫保基金收支平衡，東莞社保探索了社區首診、逐級轉診、雙向轉診。對于定點社區衛生服務機構，社保經辦機構采取按人頭付費的結算方式，即每月在定點社區衛生服務機構發生社區門診統籌支付金額在本月人頭包干費用內的，由市社會保險經辦機構與定點社區衛生服務機構據實結算，結余部分結轉下月使用；超出當月人頭包干費用（含上月結余結轉）的，先按當月人頭包干費用（含上月結余結轉）結算，年終再按規定清算。東莞市社保局醫保科副科長潘康濤表示，下一步東莞還將加強對社區轉診的管理，促進衛生部門牽頭探索制定有關社區轉診的技術標準，制定對定點醫院接收社區轉診病人的管理指標，如次均門診費用、接診人次、向社區轉診率等，使不必要到上級醫院就診的病人，回流到社區衛生服務機構。

結合各地展開的各類探索與眼下醫療保險面臨的形勢與任務，黃華波強調，2015年是落實“十二五”規劃的收官之年，當前的工作重點在于鞏固擴大基本醫保覆蓋面，推進醫療保險城鄉統籌，改革支付制度，探索建立重特大疾病保障機制，降低群眾實際醫療費用負擔，完善門診統籌等6個方面。■