醫保監管主體與行政職權配置

■文／張煒達向春華

醫保監管主體與行政職權配置

■文／張煒達向春華

醫保監管權性質與類型

基本醫療保險的難點之一在于對醫療費用的控制和管束，實現這一目的的基本途徑是加強對醫保的監管。討論醫保監管，首先就涉及由誰監管也就是醫保監管主體的問題。而討論醫保監管主體，又需要對醫保監管權的性質和內容進行分析，性質不同、內容差異，醫保監管主體也會因而不同。

在我國，基本醫療保險是由國家設立并具體組織實施的一項社會公共事業，體現了國家意志，是政府的一項具體職能。因此對基本醫療保險的管理屬于行政權的范疇。

基本醫療保險監管權的屬性則較為復雜。“監管”“監督”“管理”三者之間是什么關系？從日常使用來看，監管是指監督管理。《社會保險法》專設了第十章“社會保險監督”，但并未對“監督”“社會保險監督”的含義予以明確。百度百科將“監督”解釋為“對現場或某一特定環節、過程進行監視、督促和管理,使其結果能達到預定的目標”。這一解釋具有代表性。從這一定義出發，無論是“監督”還是“監管”都包括了管理，但又超出了管理，還包括對管理的監視、督促。

《社會保險法》第十章規定的“社會保險監督”包括：各級人大常委會的監督，該監督為國家權力機關的監督，屬于立法權范疇；社會保險行政部門的監督，該監督為國家行政機關的監督，屬于行政權范疇；財政部門、審計機關的監督，該監督也為國家行政機關的監督，屬于行政權范疇；社會保險監督委員會的監督，屬于社會監督范疇，應定性為公民權利；組織或者個人監督，屬于社會監督，也主要是公民權利。權力機關的監督、財政監督、審計監督、個體監督都屬于一般監督，其主體與范圍是比較明確的。社會保險監督委員會的監督雖然是針對社會保險的專門監督，但其行使主體也是明確的。存在爭議的是社會保險行政部門的監督。主要問題包括：對基本醫療保險的專屬行政監管權是否僅僅歸屬于社會保險行政部門？社會保險行政部門對基本醫療保險的監管權具體由社會保險行政部門的哪個機構行使？基本醫療保險經辦機構僅僅享有管理權嗎，是否享有監管權？社會保險行政部門與醫保機構在醫保的監督、管理上的相互關系如何，是隸屬關系、配合關系還是監管關系？這種醫保監管權作為行政權，其配置的理論基礎是什么？

醫保行政監管主體的現實狀況

目前國內普遍的醫保監管模式是，由醫保（社保）機構內設部門（如稽核處、科，監管部，監管中心，均不具有獨立主體地位）以醫保（社保）機構名義實施具體的醫保監管職能；在實施行政處罰時，以社會保險行政部門即人力資源與社會保障廳（局）名義實施，具體由勞動保障監察、社保機構或基金監督機構執行，并以前兩者人員為主。

對于社會保險行政處罰，部分地區由專門機構執行。上海市與天津市設立了醫療保險監督檢查所，專司醫療保險監督檢查，由該部門對醫療保險中供需雙方的醫療服務及就醫配藥行為的合法性、合理性進行監督管理和檢查，依據相關法律法規和文件規定，對違法、違規行為以社會保險行政部門名義實施行政行為。還有部分地區專門設立了社會保險監察機構。

設立獨立監管機構對基本醫療保險實施監管無疑有很多優點：易于申請編制，人員力量更為強大，因而擁有更強的監管力量；行政執法權的行使專門化，也更加專業化；與醫保機構分權，形成一定的制約關系。但此種模式也存在一些缺點：與醫保機構的管理職能存在諸多重疊和交叉，例如，對醫療服務及就醫配藥行為的合法性、合理性進行管理和審查屬于醫保機構的基本職能之一；獨立監管機構與醫保機構屬于平行機構，是否可以以及如何對醫保機構實施有效監管；是否需要對獨立監管機構再設立監管，如何實施該種監管，仍然是比較模糊的。為此，需要對醫保（社保）機構的職權進行深入研究，并根據行政權力運行和控制的必要性，進一步分析醫保專門行政監管主體設置的科學性。

醫保機構監管權的賦予

醫保機構通過發揮購買力與專業能力優勢對醫療機構的服務行為進行有效的制約，以提高醫療服務質量，降低服務成本，這一過程主要是通過訂立醫療服務協議的方式實施的。據此有觀點認為，醫保機構僅負有協議管理職能，并無行政監管職權。在《社會保險法》第十章“社會保險監督”中，社保機構屬于被監督對象而非監督主體，第十一章“法律責任”中有關社保機構違法承擔法律責任及社會保險行政部門實施行政處罰的諸多規定，進一步佐證了這一觀點。

但是，醫保（社保）機構仍然享有一定的監管權。首先，《社會保險法》賦予了社保機構一定強制執行權。如第八十六條規定，用人單位未按時足額繳納社會保險費的，社會保險費征收機構有征收滯納金的權力。其次，根據《社會保險法》規定，醫保機構負責對醫療機構的結算等工作，這決定了醫保機構必然享有一定的對醫療機構醫療服務行為的監督管理權。《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發[2014]54號）即規定：“基本醫療保險經辦機構要將醫療服務監管的內容納入定點服務協議，依據協議審核向定點醫療機構支付的醫療費用，通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式，不斷完善協議管理。”第三，即便醫療服務協議中沒有明確約定，如果關于醫保的法律法規及規范性文件有重大調整，醫保機構可單方要求醫療機構遵守和實施。第四，在特定意義上，對非協議醫療機構，醫保機構仍可能享有一定的監管權。

醫保行政監管權配置的基礎

專門性的醫保行政監管主體的設置是以醫保行政監管權的配置為基礎的。對此存在錯誤認識及理論缺乏的問題。

并非只有行政機關才能行使行政權。《行政處罰法》第十七條規定：“法律、法規授權的具有管理公共事務職能的組織可以在法定授權范圍內實施行政處罰。”第十八條還規定，行政機關依照法律、法規或者規章的規定，可以在其法定權限內委托依法成立的管理公共事務的事業組織實施行政處罰。《行政強制法》第七十條規定：“法律、行政法規授權的具有管理公共事務職能的組織在法定授權范圍內，以自己的名義實施行政強制，適用本法有關行政機關的規定。”從行政法規定與理論來看，并不排除管理公共事務的事業單位——醫保機構行使包括行政處罰、行政強制在內的行政權。如前所述，《社會保險法》第八十六條關于征收滯納金這一行政強制執行方式的規定表明，法律明確賦予了醫保機構行政主體資格。醫保機構作為行政主體，其對醫保的監管權以協議為基礎，更來源于醫保法律法規與規范性文件，屬于履行國家的職權，因而屬于行政權。即使立法將行政處罰權授予社會保險行政部門，也并不妨礙醫保機構享有其他行政監管權。

某項行政權具體由哪個行政主體行使并非是最重要的，在確定行政權力的歸屬及行使時，應著重考慮對權力的限制與制約，即要考慮將“權力關進籠子”，從而避免侵害相對人權益，損害制度的良性運轉。醫、保、患博弈是世界范圍內醫療保險的難題。在我國，由于行政權力并沒有完全在陽光下運行，受各種利益因素的影響，很難保證醫保機構完全代表被保險人的整體利益。即便沒有直接的利益關聯，只要不出大的問題，醫保機構對醫療機構的不合理收費、檢查、用藥、治療、住院，仍有可能“睜一只眼閉一只眼”。因此對醫保監管之監管是非常必要的。同樣，如果將對醫療機構、參保人員的監管權由其他行政主體行使，那么同樣需要對行政主體實施強有力的監管。從這個角度而言，獨立監管機構僅起到了“分權”的作用，對醫保機構的監管以及對其自身的監管都存在不足。

醫保行政監管主體的定位

從我國現實看，可能作為具體實施醫保監管主體的主要有四類機構：醫保或社保機構，勞動保障監察機構，基金監督處（科），專門監管機構。

就對相對人——醫療機構、藥品零售機構、參保人員等的日常監管而言，應以醫保（社保）機構為主，不適宜主要由社會保險行政部門或其專設機構實施，否則會產生三個方面的不利后果：一是導致資源的浪費。例如，醫保監管的發展趨勢之一是實行智能監管，因此智能系統的投入巨大，如果由社會保險行政部門或其專設機構實施同樣程度的日常監管，或者完全使用醫保機構的智能系統，這樣監管結果就沒有什么不同；如果另外再配置一套同樣水平的智能監控系統，則浪費財政資源，很難通過預算。二是產生扯皮等現象，降低行政效率。由不同部門或機構實施同一監管行為，由于職能交叉、重疊，很可能發生爭權或扯皮、推諉等現象。三是損害監管對象的權益。由不同部門或機構實施同一監管行為，必然會產生重復監管的問題，會滋擾、損害監管對象的權益。而由一個機構或部門行使則不會產生這些問題。

社會保險行政部門的監管應主要針對醫保或社保機構。不管是醫保或社保機構直接的違法、不當行為，還是醫療機構、藥品零售機構、參保人員等存在的違法、不當行為牽涉到醫保或社保機構的，社會保險行政部門均應當介入調查處理。社會保險行政部門的首要監管對象應是醫保機構，對醫療機構享有間接的監管權，如果初步確定醫保機構及其監管、處罰等存在違法或不合理之處，則可據此對醫療機構等相關單位或個人進行調查、詢問，如果確定醫保機構與相對人存在合謀違反醫保制度的行為，則在處理醫保機構的同時，可以對醫療機構及其相關人員進行處理與處罰。這樣，既保證了醫保監管權的統一，避免了扯皮、推諉等低效現象，又有助于實現權力的分立與制衡，有助于實現醫保監管的有效性與良性運轉。■

作者單位：西北大學法學院

聯合國經濟與社會事務部對我國老年長期護理需求者總量的預測顯示：2015年，我國需要老年長期護理服務的老年人總數為3869萬人，其中完全失能老年人總數為1282萬人。未來，老年人口護理需求基數還將成倍增長。形勢如此嚴峻，不得不說，“長期照護保險”必須被提上日程。因為它能為化解人口老齡化和家庭結構小型化的挑戰提供一種新的解決方式。

事實上，在一些先于我們抵達老齡化社會的發達國家，如美國、日本、德國等，都先后實施了保障老年人口長期護理服務需求的政策措施。德國的護理保險遵從醫療保險原則，即所有參加醫療保險的德國國民，均需參加護理保險。日本在2000年專門制定和實施了《長期護理服務保險法》，為65歲及以上生活需要照顧的老年人和40歲以上生活不能自理的人享受長期護理服務提供經濟保障。此外，各國還普遍重視護理資格審查制度、受護理者申訴制度等系列配套設施。

在我國，青島醫保部門實踐“照護保險”已經兩年有余；上海醫保也正試水老年人介護式居家護理。值得注意的是，長期照護保險與養老保險、醫療保險等社會保險制度不同，它不是單純的現金給付形式的保險制度，而是需要以服務和照料的形式實現制度保障，并且通過保險的方式實現社會化服務供給。因此，發展長期照護保險需要國家法律法規給予保證。與此同時，如何根據我國國情建立適當的運行機制也需要社保工作者們持續探討——編者