國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理和信息技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀研究

閆 昕，雷行云，李 娟，高 星

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理和信息技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀研究

閆 昕，雷行云，李 娟，高 星

【編者按】 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效管理和信息化建設(shè)是當(dāng)今世界各國研究的熱點課題。近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)取得了很大進(jìn)展，但績效管理仍是發(fā)展中的重點與難點問題。本期胡紅濮等采用專題研究的形式，從國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息化現(xiàn)狀出發(fā)，重點探討了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理信息系統(tǒng)的設(shè)計，敬請關(guān)注！

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) （community health service，CHS）在保障居民享有基本醫(yī)療資源、提高人口健康水平等方面具有極其重要的作用。績效管理作為一種先進(jìn)的管理工具，可以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展并提高其服務(wù)效率。部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域開展了卓有成效的績效管理機(jī)制，值得我國借鑒。本研究梳理了國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理現(xiàn)狀，介紹了美國、英國、澳大利亞三個國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理特色以及在該領(lǐng)域信息技術(shù)的應(yīng)用情況。以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步提出我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的相關(guān)建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；績效管理；信息技術(shù)

閆昕，雷行云，李娟，等.國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理和信息技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（1）：27-30.［www.chinagp.net］

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) （community health service，CHS）在保障公民享有基本醫(yī)療資源、提高人口健康水平等方面具有極其重要的作用。從20世紀(jì)60年代起，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在各國得到普遍重視，此后進(jìn)入迅速發(fā)展階段，很多國家都建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。績效管理是一種有效的人力資源開發(fā)手段，即通過充分開發(fā)和利用每個成員的資源來提高組織的整體績效［1］。績效管理體系的基本構(gòu)成要素包括績效計劃、績效實施、績效考核、績效反饋以及績效考核結(jié)果的運(yùn)用［2］。隨著績效管理機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的發(fā)展和應(yīng)用，以先進(jìn)的績效管理理念和方法從整體角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行全面管理已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。

1 國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理及信息技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀

經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體系和功能日臻完善，提高績效和完善管理體制越來越受到各國的關(guān)注，相應(yīng)的研究也相繼展開。國外對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的研究主要集中在績效評價和績效考核體系方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價的研究興起于20世紀(jì) 70年代，Parker等［3］在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行進(jìn)行綜合分析后，提出了包括人群醫(yī)療需求、投入、工作、產(chǎn)出、結(jié)果、自然及社會因素等在內(nèi)的系統(tǒng)評價模型。加州大學(xué) Roemer［4］建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系，包括結(jié)果和效果評價、衛(wèi)生資源評價、衛(wèi)生服務(wù)利用與接受性評價、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量、工作活動和態(tài)度評價、工作過程評價、目標(biāo)評價及費(fèi)用與效益評價。目前，國際上對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價的指標(biāo)體系還難以統(tǒng)一，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處提出的績效評價模式［5］被不少國家所參照，該指標(biāo)體系包括平等性指標(biāo)、減少疾病及其后果的指標(biāo)、促進(jìn)健康生活方式的指標(biāo)、保證健康生活環(huán)境的指標(biāo)及適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健指標(biāo)等。

信息技術(shù)能將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的流程和資源與績效管理有機(jī)融合，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息傳遞和規(guī)范化管理，這對于最終實現(xiàn)績效目標(biāo)有重要意義。過去，績效管理所需的數(shù)據(jù)通常來源于手工記錄、報告圖表及患者調(diào)查等，近年來，一些發(fā)達(dá)國家廣泛利用電子病歷 （又稱電子健康檔案，electronic health record，EHR）系統(tǒng)和其他信息技術(shù)來評估醫(yī)療保健系統(tǒng)的質(zhì)量和安全，極大地降低了管理成本，提高了管理效率。Tang等［6］認(rèn)為使用EHR中的數(shù)據(jù)衡量績效不僅很好地利用了臨床信息資源，而且不會給醫(yī)生帶來額外的負(fù)擔(dān)。霍普金斯大學(xué)的Weiner等［7］把基于EHR數(shù)據(jù)和其他健康信息技術(shù)的 質(zhì)量評 估稱 為 “e-QMs（electronic quality measures）”，并提出了 “e-QMs”的基本框架以及從舊數(shù)據(jù)源到新數(shù)據(jù)源過渡的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。Keyser等［8］也指出，患者數(shù)據(jù)由多個利益相關(guān)者共享，所以在以紙質(zhì)資料為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中進(jìn)行績效評價的難度較大，而利用EHR系統(tǒng)則可改善這一局面。

2 美國、英國和澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理特色和信息技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要表現(xiàn)形式為初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)療服務(wù)，美國、英國和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展較早，經(jīng)過幾十年的發(fā)展形成了各具特色的績效管理模式，并且充分應(yīng)用了信息技術(shù)，取得了一定成就。

2.1 美國 初級保健醫(yī)生 （primary care physicians）是美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，美國發(fā)起的基于績效的支付項目 （pay for performance，P4P）幾乎都包含了對初級保健醫(yī)生的激勵措施，以期達(dá)到提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。美國在醫(yī)療績效的評估、分析及公眾報告方面走在世界的前列，其部分原因在于醫(yī)療服務(wù)購買者和公眾可以從許多第三方組織那里獲得醫(yī)療績效信息，從而推動醫(yī)療服務(wù)提供者間的質(zhì)量競爭。國家質(zhì)量保證委員會 （the national committee for quality assurance，NCQA）就是其中頗具代表性的非營利組織之一。自1990年成立以來，NCQA一直致力于推動衛(wèi)生保健系統(tǒng)改革、提高醫(yī)療質(zhì)量等，其標(biāo)準(zhǔn)化績效評價指標(biāo)被業(yè)界廣泛運(yùn)用。1997年NCQA推出了醫(yī)療效率數(shù)據(jù)和信息集 （healthcare effectiveness data and information set，HEDIS），通過收集電子健康記錄和初級保健機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來測量重要的績效維度，已有超過 90%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用了這一工具［9］。

美國業(yè)界普遍認(rèn)為，積極利用 EHR系統(tǒng)和健康信息技術(shù)有助于全面提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的質(zhì)量［10］。美國政府向來十分重視衛(wèi)生信息化建設(shè)，2009年奧巴馬總統(tǒng)簽署了一個270億美元的刺激方案，即海泰克法案（HITECH Act），以促進(jìn)美國衛(wèi)生保健信息技術(shù)的發(fā)展［11］。隨后信息技術(shù)在醫(yī)療績效方面的應(yīng)用逐步展開，績效評價所需數(shù)據(jù)不再單純依賴人工填報。2010年出臺的 《患者權(quán)益保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)法》 （patient protection and affordable care act，PPACA）就是通過醫(yī)生質(zhì) 量 報告 系 統(tǒng) （physician quality reporting system，PQRS）來獲得質(zhì)量評估所需的數(shù)據(jù)和信息［12］。隨著分析方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的日益成熟，越來越多的第三方支付機(jī)構(gòu)利用從 EHR等系統(tǒng)中獲取的績效數(shù)據(jù)來篩選和獎勵醫(yī)療服務(wù)提供者，將績效指標(biāo)作為支付和補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，并定期向患者發(fā)布醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率的排名，以提供較低費(fèi)用自付比例的方式吸引患者到排名靠前的醫(yī)生處就醫(yī)。此外，美國國家醫(yī)療保健提供者與系統(tǒng)的消費(fèi)者評估系統(tǒng) （the consumer assessmet of healthcare providers and system，CAHPS）數(shù)據(jù)庫與微軟公司合作，采集和存儲了全國的衛(wèi)生績效數(shù)據(jù)，對比分析不同地區(qū)和時期的績效情況，為制定績效管理標(biāo)準(zhǔn)提供循證支持和結(jié)果反饋［13］。波特蘭衛(wèi)生研究中心的研究者們設(shè)計了一個綜合運(yùn)用EHR數(shù)據(jù)（甚至包括臨床文本記錄）來自動測量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)，并試評估了兩個不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治哮喘的服務(wù)質(zhì)量［14］。該系統(tǒng)解決了文本記錄、非標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元素?zé)o法被利用的問題。

2.2 英國 英國全科醫(yī)生診所、健康中心、社區(qū)醫(yī)院等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取國家經(jīng)營的管理模式，承擔(dān)著全體居民的初級衛(wèi)生保健工作。然而，效率低下、醫(yī)療事故頻發(fā)一直是困擾英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的主要問題，所以政府把績效管理的重點放在了提高效率和服務(wù)質(zhì)量上。

英國政府在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)嵤㏄4P項目，即質(zhì)量和結(jié)果框架 （quality and outcomes framework，QOF），從2004年起引入全體初級衛(wèi)生服務(wù)，以此來改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［15］。它是迄今為止全球最大的 P4P項目之一，強(qiáng)調(diào)自愿參與。在該項目中，英國全科醫(yī)生的參與率很高，并根據(jù)其績效結(jié)果從初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（primary care trust，PCT）處獲得補(bǔ)償［16］。英國衛(wèi)生行政部門、許多國家級權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及社會組織等參與了實施方案與評估工具的制定和項目的執(zhí)行，如國家健康和臨床研究院 （national institute for health and clinical excellence，NICE）、初級保健QOF指標(biāo)咨詢委員會、國家初級保健研究和發(fā)展中心/約克衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟、英國國民健康服務(wù) （national health service，NHS）信息中心及衛(wèi)生聯(lián)盟等［17］。考慮到 QOF的規(guī)模和復(fù)雜性，提高地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對提升績效的重視，并建立一套完善的衛(wèi)生信息體系以提供日常績效數(shù)據(jù)，是英國政府醫(yī)療改革的重要議題之一。

因此，英國在績效評估中十分注重信息系統(tǒng)的開發(fā)和利用，如在QOF指標(biāo)體系的制定過程中，NHS信息中心負(fù)責(zé)制定收集績效評估數(shù)據(jù)的方法，質(zhì)量管理分析系統(tǒng) （OMAS）用于實際收集、處理和分析數(shù)據(jù)［18］。在績效管理過程中，EHR系統(tǒng)也發(fā)揮了重要的作用，政府部門在對醫(yī)生進(jìn)行績效評估時需從這一系統(tǒng)中抽取數(shù)據(jù)并生成大量的績效指標(biāo)。該系統(tǒng)還有實時提示功能，如在診療過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)遺漏，電腦屏幕就會彈出一個提示框，促使醫(yī)生采取措施。在績效反饋方面，與其他國家的醫(yī)生相比，絕大多數(shù)的英國醫(yī)生表示他們能更容易、更及時地獲得諸如診療結(jié)果、患者體驗、資源利用情況等反饋信息，也能常規(guī)性地將自己與其他醫(yī)生的績效進(jìn)行對比，并且獲得每年的績效目標(biāo)，完成情況 評 分表［19］。

2.3 澳大利亞 自20世紀(jì)90年代以來，澳大利亞逐漸建立了一套較為完善的衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架，用于監(jiān)測、評價和管理衛(wèi)生系統(tǒng)績效。2001年國家衛(wèi)生系統(tǒng)績 效 委 員 會 （national health performance committee，NHPC）發(fā)布了以加拿大和歐洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效指標(biāo)為基礎(chǔ)，涵蓋醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等領(lǐng)域的全新績效框架。其中，澳大利亞全科醫(yī) 療 皇 家 學(xué) 院 （royal Australian college of general practitioners，RACGP）一直致力于全科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研發(fā)，針對全科醫(yī)療的績效考核進(jìn)行了系統(tǒng)且深入的研究，經(jīng)過不斷修訂，至今已發(fā)布了3個版本的指標(biāo)體系。該體系對全科醫(yī)生明確服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、改善服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮了積極作用，并成為了新西蘭、愛爾蘭等國制定本國全科醫(yī)療績效考核指標(biāo)的基礎(chǔ)［20］。

為有效發(fā)揮新績效框架的作用，澳大利亞廣泛地應(yīng)用了信息技術(shù)，1999年澳大利亞推出了一個以國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)詞典為基礎(chǔ)的全國衛(wèi)生信息平臺，用以收集各類衛(wèi)生績效信息［21］。政府在地方、區(qū)域和國家之間建立了一體化的信息網(wǎng)絡(luò)，提供及時的績效報告，以便全國和各州之間比較；同時開發(fā)了功能完善的信息系統(tǒng)，為數(shù)據(jù)分析提供了必要的基礎(chǔ)。政府還利用全國不良事件監(jiān)測系統(tǒng) （Australian incident monitoring system，AIMS）等自主上報系統(tǒng)來加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

澳大利亞國家級層面每年都會向公眾和政府提交績效評價報告，大多數(shù)州和地區(qū)會在其衛(wèi)生署網(wǎng)站上發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度、季度或月度績效信息，一些地方衛(wèi)生署網(wǎng)站還向公眾提供機(jī)構(gòu)間的比較數(shù)據(jù)，包括常規(guī)候診時間、服務(wù)可及性等。當(dāng)然各州和地區(qū)衛(wèi)生績效信息公布方式也不盡相同，新南威爾士州、維多利亞州衛(wèi)生署每月、每季度公布轄區(qū)公立醫(yī)院的績效指標(biāo)；昆士蘭州、西澳大利亞州衛(wèi)生署網(wǎng)站可以下載單個醫(yī)院的數(shù)據(jù)，其他績效信息在每年或每季度的報告中公布；澳大利亞首都直轄區(qū)醫(yī)院和社區(qū)中心的績效數(shù)據(jù)在公共健康服務(wù)績效報告 （public health services performance report）上公布；北部地區(qū)每年發(fā)布并出版每個醫(yī)院的績效數(shù)據(jù)［22］。為了能提供更詳細(xì)、更有效的信息，一些醫(yī)院也會在機(jī)構(gòu)網(wǎng)站上自行發(fā)布績效信息［23］。

3 對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的建議

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入了 “規(guī)范化發(fā)展階段”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位和方向已經(jīng)明確，所面臨的問題也日益凸顯。在信息技術(shù)應(yīng)用方面，雖然已有部分地區(qū)對績效指標(biāo)的自動采集、計算等進(jìn)行了積極探索，但與上述發(fā)達(dá)國家相比仍然存在很大差距。美國、英國、澳大利亞等國家經(jīng)過多年的探索，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理方面逐步應(yīng)用和推廣信息技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗，取得了良好的效果，這對于我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理有重要的參考價值。

第一，將提供有效優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為政策和技術(shù)上的首要目標(biāo)，提高對績效管理的重視。衛(wèi)生行政部門可以適當(dāng)放權(quán)，使一些經(jīng)過嚴(yán)格審核后有資歷的第三方組織參與到對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效管理中來，加強(qiáng)考核的權(quán)威性和公正性。第二，信息技術(shù)是績效管理的一種重要輔助手段，政府應(yīng)在績效管理信息系統(tǒng)方面加大投入，并制定優(yōu)惠政策，鼓勵研究機(jī)構(gòu)和信息技術(shù)公司積極投入到這一領(lǐng)域，重點研究基于信息技術(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理新模式，不斷完善以 EHR為核心的基層信息系統(tǒng)，建立符合我國國情的、科學(xué)實用的績效指標(biāo)體系。第三，建立完善的績效信息公開報告機(jī)制，鼓勵地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多種渠道主動地公開、報告績效信息。開放的信息報告體系保證了評價過程的公開透明，還可以提高績效管理的效率，使其他機(jī)構(gòu)和普通居民都可以及時獲得完整客觀的績效信息，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)提供者的良性競爭。第四，相關(guān)政府部門應(yīng)制定和采取一系列與績效管理配套的激勵措施，以提高衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。如將上級對社區(qū)的撥款和工作人員薪酬與績效結(jié)果相結(jié)合，采取相應(yīng)的獎懲措施；除經(jīng)濟(jì)激勵以外，還可采取各種非經(jīng)濟(jì)激勵手段，如提供良好的工作環(huán)境和職業(yè)發(fā)展前景等。

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The Present Situation of Performance Management of Community Health Services Abroad and the Application of Information Technology

YAN Xin，LEI Xing-yun，LI Juan，et al.Institute of Chinese Academy of Medical Sciences Medical Information，Beijing 100020，China

Community health services play an extremely important role in providing the basic medical resources to the residents and improving the health level of the population.As an advanced management tool，performance management can promote the sustainable development of community health services and improve service efficiency.Some foreign developed countries have carried out very fruitful performance management in community，which is very worthy of our application.This paper summarizes the present situation of performance management of community health services abroad and introduces respectively the performance management characteristics of the community health services and the application of information technology in three countries——the USA，UK and Australia.Based on these，the paper in the end puts forward the related suggestions for the further development of China′s community health services performance management.

Community health services；Performance management；Information technology

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.008

2014-09-20；

2014-11-24）

（本文編輯：王鳳微）

2012年國家社會科學(xué)基金項目 （12BGL111）

100020北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所

高星，100020北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所；E-mail：gao.xing@imicams.ac.cn