腹膜透析患者睡眠相關疲乏的質性研究

田 興，婁小平，劉 暢，李爭艷，羅 靜，田瑞杰

腹膜透析患者睡眠相關疲乏的質性研究

田 興，婁小平，劉 暢，李爭艷，羅 靜，田瑞杰

目的 了解腹膜透析患者睡眠相關疲乏的感受和經歷。方法 采用目的抽樣法，于 2012年12月—2013年8月選取在鄭州大學第一附屬醫院行腹膜透析治療的患者13例為本研究對象。應用質性研究方法，對13例因睡眠質量差而致疲乏的腹膜透析患者進行深度訪談，采用 Colaizzi描述性現象學研究法分析資料。結果 腹膜透析患者睡眠相關疲乏的感受可提煉出三個主題：（1）患者對疲乏的感知：心理和身體疲乏，嗜睡；（2）疲乏的結果：產生愧疚、擔心、易怒、恐懼、孤獨等消極情緒，影響患者的活力、創造力和集中注意力，虛弱；（3）自我適應疲乏的能力和策略：與疲勞斗爭，變得順從和冷漠，接受和適應疲勞。結論 持續的疲乏狀態使腹膜透析患者產生不同的心理和生理感知，困頓和嗜睡的消極狀態限制了患者的活動、對身體功能的感知和正常的社會活動，并產生相應的心理負擔。為了應對疲乏，患者必須要與之斗爭，最終接受或者是變得順從冷漠。醫護人員需要更加關注患者的疲乏問題，及時評估患者睡眠質量和日?；顒幽芰?，采取針對性措施改變患者對疲乏的認知，減少其疲乏程度，提高睡眠質量。

腹膜透析；睡眠；疲乏；質性研究

田興，婁小平，劉暢，等.腹膜透析患者睡眠相關疲乏的質性研究 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：65-68.［www.chinagp.net］

Tian X，Lou XP，Liu C，et al.A qualitative research of tiredness related to poor sleep in peritoneal dialysis patients［J］. Chinese General Practice，2015，18（1）65-68.

慢性腎衰竭 （chronic renal failure，CRF）患者均經歷不同程度的癥狀困擾。單巖等［1］調查顯示，透析患者疲乏和失眠的發生率分別達91.5%和 67.8%。國外Danquah等［2］研究發現，CRF患者平均遭受5.67種癥狀的困擾，其中發生最頻繁的癥狀包括疲勞 （72%～77%）和睡眠問題 （58%～86%）。疲乏被定義為持續的能量和活力的衰竭所帶來的疲勞和疲憊，也是患者主觀感覺心理和身體的虛弱、缺乏能量和疲勞［3］。臨床上我們聽到CRF患者最常用的詞匯就是困、嗜睡、疲乏和疲勞等，對患者的生活質量造成嚴重影響［4］，CRF患者疲乏與睡眠紊亂的相關性已經被證實［5］。本研究通過質性研究的方法，詳細地描述腹膜透析 （peritoneal dialysis，PD）患者所經歷的一系列與睡眠紊亂相關的疲乏癥狀，為醫護人員的進一步決策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，于2012年12月—2013年8月選取在鄭州大學第一附屬醫院行腹膜透析治療的患者。納入標準為： （1）年齡大于18歲；（2）持續透析治療時間大于3個月；（3）睡眠質量差〔匹茲堡睡眠質量指數 （PSQI）＞7分［6］〕，經歷著睡眠和疲乏問題的困擾；（4）意識清楚，沒有語言障礙。在腹膜透析護士的配合下共納入17例患者。經知情同意后，調查員先通過電話聯系患者，預約訪談時間和地點，其中有3例患者因不同原因最終拒絕參加，另外1例患者由于錄音筆問題導致資料丟失，因此共有13例患者參加本研究。其中男8例，女5例；年齡38～64歲，平均年齡為（51±13）歲；原發病為慢性腎炎6例，高血壓4例，糖尿病2例，病因不詳1例；平均透析時間為 （25±19）個月；治療方式均為持續非臥床腹膜透析。

1.2 研究方法 以面對面訪談的方法收集資料，訪談前先向患者解釋研究的目的和方法，承諾對患者的個人資料保密，并保證其在任何時候都有退出本研究的權利。然后通過問候和關懷與患者建立信任關系后，以一個開放式的問題開始訪談：“經歷過一個差的睡眠之后，第二天你是怎樣度過的”。為了訪談的深入和獲得更加豐富的資料，可進一步詢問患者 “你能告訴我更多關于……的信息嗎？”等。3個訪談在患者家中以入戶家訪的形式進行，10個訪談在醫院患者進行門診隨訪時進行。訪談時間根據實際情況持續30～50 min，研究者對訪談內容全程錄音，并及時記錄被訪者的非語言性表達。訪談結束后，訪談內容由研究者逐句轉抄，提取研究結果，采用 Colaizzi現象學研究法進行分析。

1.3 質量控制 研究者同樣經歷過睡眠和疲乏問題的困擾，并通過前期資料的查詢，提前理解睡眠及疲乏的相關問題，同時充分了解患者的一般情況，以便在訪談時能夠及時捕捉新問題，并且保證了語言收集的豐富性和分析的正確性，最大限度地避免了研究者先入為主的知識和觀點影響資料的收集和分析。

2 結果

本文知識點— —質的研究

質的研究方法是以研究者本人作為研究工具，在自然情境下，采用多種資料收集方法，對研究現象進行深入的整體性探究，從原始資料中形成結論和理論，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構獲得解釋性理解的一種活動。

質的研究的基本步驟： （1）確定研究對象，提出研究問題和概念框架；（2）文獻綜述，反思自我經驗和前設；（3）選擇研究對象；（4）探討研究關系；（5）選擇研究方法；（6）進入研究現場；（7）收集資料；（8）分析資料，建構理論；（9）質量檢測 （效度、信度、推廣度、倫理問題）；（10）書寫研究報告。

質的研究的特點：（1）自然主義的探究傳統：質的研究是在自然情境下，研究者與被研究者直接接觸，通過面對面的交往，實地考察被研究者的日常生活狀態和過程，了解被研究者所處的環境以及環境對他們產生的影響。自然探究的傳統要求研究者注重社會現象的整體性和關系性。在對一個事件進行考察時，不僅要了解事件本身，而且要了解事件發生和變化時的社會文化背景以及該事件與其他事件之間的聯系。（2）對意義的解釋性理解：質的研究的主要目的是對被研究者的個人經驗和意義建構做 “解釋性理解”，從他們的角度理解他們的行為及其意義解釋。由于理解是雙方互動的結果，研究者需要對自己的 “前設”和 “偏見”進行反省，了解自己與對方達到理解的機制和過程。（3）研究是一個不斷演化的過程：隨著實際情況的變化，研究者要不斷調整自己的研究設計，收集和分析資料的方法，建構理論的方式。因此對研究的過程必須加以細致的反省和報道。（4）自下而上分析資料：質的研究中的資料分析主要采納歸納的方法，自下而上在資料的基礎上建立分析類別和理論假設，然后通過相關檢驗得到充實和系統化。因此，“質的研究”的結果只適用于特定的情境和條件，不能推廣到樣本之外。 （5）重視研究關系：由于注重解釋性理解，質的研究對研究者與被研究者之間的關系非常重視，特別是倫理道德問題。研究者必須事先征求被研究者的同意，對他們所提供的信息嚴格保密，與他們保持良好的關系，并合理回報他們所給予的幫助。

2.1 主題1：對睡眠相關疲乏的感知

2.1.1 心理和身體疲乏 幾乎所有患者都表示自己經歷著疲乏帶來的種種心理和生理問題，身體上包括眼睛干澀疼痛、虛弱、肌肉無力等，在心理上對疲乏的感知比身體疲乏更嚴重。受訪者1：“總是睡不好，困……感覺身子很沉重、虛弱、肌肉無力”。受訪者4：“雖然覺得很困，但是翻來覆去就是睡不著，不斷地調整睡姿，依然覺得不舒服、不能入睡……我覺得疲倦充斥著我的整個身體，感覺雙腿都不是自己的，只能閉著眼不斷安慰自己”。受訪者5：“總是充滿睡意，感覺眼睛很干燥，甚至刺痛，不停地打哈欠……上床前明顯感覺到有睡意，但卻預料到自己將再一次失眠，所以 （對睡眠）我覺得很失望，進而身體覺得更疲乏”。受訪者12：“有時，我開始想眼睛又干又疼，可能是因為不停閉眼引起的疼痛，并且幻想著下一次閉眼時，我就能夠睡著”。此外，許多患者也提到，其他的不適癥狀和年齡加重了自身的疲乏，使其需要更多的時間恢復體力。

2.1.2 嗜睡 嗜睡是一種神經性疾病，它能引起不可抑制性睡眠的發生，如過度的白天睡眠或睡眠發作。盡管睡眠可以在任何時間發生，但最常發生的是在不活動或單調、重復性活動階段。受訪者8：“白天總是想瞌睡，坐在院子里，一不小心就睡著了，整天感覺渾渾噩噩的，很不真實……”。受訪者3：“總是很困，什么都不想做，坐著或躺著非常容易睡著，覺得很不真實，常常想起治療前可怕的尿毒癥癥狀”。

2.2 主題2：疲乏的結果

2.2.1 產生愧疚、擔心、易怒、恐懼、孤獨等消極情緒 由于缺乏睡眠，一些患者經歷著情緒的改變，如愧疚、擔心、易怒等消極情緒?；颊哒f他們因疲乏而不能夠承擔相應的家庭角色，不能做家務，這使他們內心充滿愧疚感。但是家人的支持、鼓勵和理解，能夠使他們得到一些安慰。剛開始睡眠時，一些患者會擔心并發癥和死亡，或者對即將面對的腎移植治療感到恐懼。受訪者1：“我覺得自己的情緒很不穩定……我已經意識到沒有事情能夠往好的方向發展，只會變得越來越糟”。

大多數患者認為睡不好只是自己的問題，并沒有把這一問題告訴醫護人員，進而加重了患者的擔心和恐懼心理。疲勞使他們不愿離開房間，沒有興趣參加社交活動，進而導致更少的社會接觸，增長患者內心的孤獨感。當看到家人還像之前一樣，患者覺得自己被冷落，孤獨感會變得更加明顯。受訪者 8：“我經常說我不想出去，是因為我很累，不能很好地陪伴 （妻子），這樣的想法使我覺得越來越失望，精疲力竭?！?/p>

2.2.2 影響患者的活力、創造力和集中注意力 患者說自己希望更多的活動，但是缺乏主動性和力量感使他們活動受限。由于疲勞或瞌睡，他們需要更多的時間來完成每項任務。并且他們很難集中注意力，缺乏創造力，并且沒有信心自己做決定。然而，患者說當經歷過一個良好的夜間睡眠后，他們就能輕松應對，并且會更積極地面對生活。

2.2.3 虛弱 患者說他們越來越感覺自己筋疲力盡，并且更容易覺得乏力。透析液留腹使他們會覺得不舒服，需要花費更多的時間完成透析任務。他們常常希望自己能夠恢復體力，受試者 13：“我想著自己開始活動，并且做一些事情，但是我都沒有力氣站起來走路，何談運動鍛煉？”當他們不能活動時，他們感到明顯的焦慮和抑郁。他們想做的事，大都以失敗而告終，更加重了患者的消極情緒。

2.3 主題3：適應的能力和策略 患者描述自己使用各種方法去應對疲乏，通過積極的內在動機和具體的解決方案去克服因睡眠差而引起的疲乏。那些持消極應對策略的患者很少活動；而那些有調整策略的患者，睡眠和休息相對好一些。

2.3.1 斗爭和控制 一些患者說積極思考他們健康時候的狀況，或者看到別人進行了一個成功的腎移植手術，能夠使自己獲得愉悅感，一定程度上緩解自己的疲倦和嗜睡，或通過日?；顒觼頊p輕疲乏癥狀。頻繁的夜間睡眠中斷促使患者思考自我應對策略，如散步，聽音樂放松，避免飲咖啡、濃茶和酒等。受訪者4：“我想像往常一樣平凡地度過每一天……因此，當睡眠不好時，我就想各種美好的、有意思的事情，盡量不讓自己過多的擔心”。受訪者 1：“我的肚子上一直要帶著管子，需要時刻注意，生怕感染，尤其是洗澡的時候……透析不是身體的自然代謝，對身體的許多器官造成負擔，需要力量，但是我從哪里能夠得到力量？我變得如此疲乏”。

2.3.2 變得順從和冷漠 有些患者選擇順從自己的身體，通過更多的白天睡眠來緩解自己的疲乏，逐漸轉變成消極的生活方式，不做家務，不參加社區的活動，通過看電視來轉移自己的注意力。受訪者7：“由于我夜尿頻多，夜間我頻繁地醒來，很清醒，這樣慢慢累積，使我缺乏睡眠，很疲憊，通過白天小睡的方式可以使我順利度過 （白天）”。受訪者13：“我感覺如此的疲乏，做每件事都覺得身子很沉重，因此我上床睡覺……刷鍋洗碗對我來說很困難，那么我為什么要刷鍋洗碗？又不是必須做的，因此我又一次選擇上床睡覺”。受訪者12： “我夜間常常醒來，因為我想解手或我的不寧腿……，身上困，每天夜里起床很困難……但因種種原因需要頻繁的起床，使我第二天在頻繁瞌睡中渾渾噩噩地度過”。受訪者12： “11點，有時可能已超過 12點，我強迫自己起床換液，而由于身體太困乏，使我繼續臥床”。

2.3.3 接受和適應疲乏 患者利用短暫的休息和放松活動來適應規律的治療和透析。他們害怕自己困乏而不承諾跟家人一起活動，這些應對策略讓他們感到很滿足，他們不期望自己能夠變得更積極、更清醒。受訪者6：“如果你不喜歡，你可以不做任何事情，慢慢的身體越來越疲乏時，你只能適應”。受訪者5：“長期管理疾病，給我帶來很大的壓力和束縛，而持續的治療能夠使我的癥狀得到暫時緩解”。

3 討論

3.1 醫務人員需要更加關注患者的疲乏問題 目前，國內尚罕見學者應用質性研究的方法解釋腹膜透析患者睡眠相關的疲乏經歷。相關文獻報道CRF患者疲乏的發生 率高［1-2］，疲 乏 與睡 眠 紊亂 的 相關性 已經被 證實［5］，這就提示醫護人員應及時識別和關注疲乏帶來的一系列健康問題。疲乏伴隨的癥狀包括嗜睡、虛弱和抑郁。本研究提煉出三個主題：患者對疲乏的感知、疲乏的結果、自我適應疲乏的能力和策略?？梢詫⒏鼓ね肝龌颊唛L期的疲乏經歷做如下解釋：持續的疲乏狀態使患者產生不同的心理和生理感知，困頓、嗜睡的消極狀態限制了患者的活動、對身體功能的感知和正常的社會活動，并產生相應的心理負擔。為了應對疲乏，患者必須要與之斗爭，最終接受或者是變得順從冷漠。而護士在打破腹膜透析患者由于缺少睡眠而帶來疲乏的惡性循環中起著關鍵作用，因此醫務人員需要更加關注患者的疲乏問題。

3.2 醫務人員應采取措施提高患者對疲乏的認知 本研究進一步證明疲乏會影響患者日常生活和身心健康，使患者社會活動減少，表現出煩躁不安、易發脾氣、缺乏活力、不能集中注意力的現象，持續存在的疲乏和睡眠問題會影響患者的感知判斷，嚴重時產生認知障礙。Jhamb等［7］研究顯示睡眠質量差會使個體認為自己存在認知障礙，并且過高估計自己的勝任力。透析患者持續的睡眠困難使他們認知功能下降，本研究顯示，患者存在頻繁的知覺和記憶障礙，會進一步加重自我照護負擔。本研究提煉出患者對待疲乏的三種應對策略，從中可以看出患者主觀的有意識、無意識的行為選擇對患者身心康復至關重要。因此，醫務人員應該通過規律的評估，根據患者的睡眠情況和疲乏程度，采取措施糾正患者對睡眠相關疲乏的錯誤認知，并調動家庭支持的力量將積極的應對策略用于不同的患者，使處于斗爭、順從或冷漠狀態的患者逐漸提高應對自身疲乏的能力，與疾病的慢性狀態并存。

Dodd等［8］發展了癥狀管理模式，并提出個體癥狀評估包括：（1）對先前睡眠問題和日間身體功能的自我評估；（2）評估個體所經歷的一些癥狀，如緊張、抑郁的持續時間和性質；（3）識別干預的重點；（4）制定相關的干預方案，如干預方法、內容、時間等。因此，進一步的研究應借鑒國內外相關研究方法，試圖尋找更恰當的管理方法，一定程度上減輕患者的癥狀負擔。

本研究通過質性研究的方法提煉出腹膜透析患者睡眠相關疲乏經歷的三個主題：患者對疲乏的感知、疲乏的結果、自我適應能力和策略。但是該研究的局限性之處體現在：造成腹膜透析患者疲乏的因素包括慢性疾病、尿毒癥相關癥狀和治療等。疲乏與睡眠缺乏有關，而疾病本身也可引起疲乏，質性研究也無法解釋這一現象。在日常護理中，我們發現，睡眠差與疲乏是困擾患者的主要問題，并且容易被患者所感知，因此，本研究旨在探討腹膜透析患者睡眠相關的疲乏經歷，為進一步的干預性研究提供參考。

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［8］Dodd M，Janson S，Facione N.Advancing rite science of symptom management［J］.Journal of Advanced Nursing，2001，33（5）：668-676.

A Qualitative Research of Tiredness Related to Poor Sleep in Peritoneal Dialysis Patients

TIAN Xing，LOU Xiao-ping，LIU Chang，et al.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

Objective To understand the experience of tiredness related to poor sleep in peritoneal dialysis（PD）patients.Methods A qualitative method was used to conduct in-depth interviews with 13 PD patients receiving peritoneal dialysis in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from December，2012 to August，2013 recruited by purposive sampling.Data were analyzed by Colaizzi phenomenotogical research method.Results The tiredness feelings fell into 3 themes，including patients′perception of fatigue：mental and physical tiredness，sleepiness；the results of the fatigue：having such negative emotions as shame，concern，irritability，anxiety and loneliness，inactive，less creative and less concentrated，fragile；self fatigue-adapting abilities and strategies：fighting for tiredness，being more obedient and indifferent，accepting and adapting to fatigue.Conclusion Constant tiredness makes PD patients have different feelings and physiological perception.Negative responses like perplexity and sleepiness confine their physical activity，awareness of their physical function and normal social activity，causing them under corresponding psychological burden.In their fight for tiredness，they finally accept or become obedient and indifferent.The medical workers should pay more attention to the problem of tiredness，evaluate their sleep quality and daily activities in time，take appropriate measures to change patients′awareness of PD so as to help them reduce their tiredness and improve their sleep quality.

Peritoneal dialysis；Sleep；Tiredness；Qualitative research

R 459.51

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.017

2014-07-25；

2014-11-05）

（本文編輯：閆行敏）

河南省衛生廳醫學科技攻關計劃項目 （201203065）

450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院 （田興，婁小平，李爭艷，羅靜，田瑞杰）；河南省腫瘤醫院（劉暢）

婁小平，450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院；E-mail：1062757694@qq.com