美國醫院醫療費用支付、醫院質量管理及對我國醫改的啟示

筆者2015年2月參觀訪問了美國加利福利亞洲洛杉磯地區的Downey Medical Center和洛杉磯唐人街中的協和醫院，并與協和醫院的管理人員進行了交流，對以上幾個問題進行了探討。

1 美國醫院醫療費用的收費標準及支付方式

1.1 美國醫院的收費標準

美國醫院的醫療費用按照支付對象可分為支付給醫生的醫生服務費用、支付給醫院的機構費用以及醫療裝置使用費。

醫生費用主要補償醫生在診治過程中消耗的技術、時間、精力，是醫生勞動價值的體現。醫生進行的任何一項醫療服務均有明確的單獨的收費列項[2]。醫生費用標準由聯邦政府制定，醫生報賬或保險機構支付都參考此標準，醫生和支付方均嚴格按標準執行。2015年2月洛杉磯Downey Medical Center泌尿外科醫師的診金(相當于國內的掛號費)是100美元，其他各個專科醫生或全科醫生的診金也基本是100美金，而就醫過程中產生的治療費和檢查費另算。

機構費用用于支付醫院中非醫生人員(包括護理人員、醫技人員、管理人員等)的勞務費以及使用醫院醫療場地、診治設備的費用，醫院住院病人的醫療費用包括醫生費用和機構費用這兩項。醫院機構費用的收費標準根據醫院性質的不同而各異。公立醫院的收費標準由該醫院所屬的各級政府組織臨時委員會制定，經政府批準后執行；私立醫院的收費標準完全由市場調節，在同行比價的基礎上由醫院制定；私立醫院在制定收費標準時主要以醫療成本為參照，一般收費標準是醫療成本的2倍。如住院病人診治過程中產生的醫療成本為1的話，收費標準則為2，醫療成本中的35%-50%為衛生耗材、診治設備的使用費等，50%-65%是除醫生以外其他醫院工作人員(如護理、技師、管理人員等)的勞務費。

美國醫院的藥品銷售價等于購入價，因此醫院銷售的藥品是不產生利潤的。病人看病后，持醫生處方可在醫院藥房配藥，也可去醫院以外的藥店買藥，醫院內的藥品價格甚至稍微低于醫院外的藥店。根據支付方式醫院內的藥品可分為常用藥、固定處方(Formulary Brand)藥、專利藥3類。常用藥根據病人購買醫療保險的情況，有的可免費取藥，有的需部分或全部支付費用，但醫生開出的藥量不能超過30天；固定處方藥根據不同疾病擬定，可以是一種藥，也可以是兩種以上的藥物組合，每家保險機構均會自行制定固定處方藥(除此之外，保險機構還會制定基本用藥目錄)，并規定某一疾病必須采用相應的固定處方藥，該類藥的特點是有效、價廉，否則保險機構會拒付相應的藥品費用；專利藥也稱新藥，病人使用該類藥物時，需在固定處方藥自付費用的基礎上增加25%-30%，專利藥有一定的期限，期限過后將成為常用藥[3]。

1.2 醫療費用支付的主體

美國公民大部分都繳納各種各樣的醫療保險(全美共有近2 000個醫療保險機構)，可由用人單位為其雇員購買醫療保險，民眾也可自行購買醫療保險。每個醫療保險機構會與多家醫院及醫師簽訂協議構成自己的醫療網絡，居民一旦和某個醫療保險機構簽約，每年均會收到一份該保險機構協議網絡內醫院和醫生的名錄以及該醫療保險計劃支付醫療費用范圍的詳細說明，該說明明確界定投保者可以享受的醫療服務及保險機構所支付醫療費用的程度。美國的醫療保險是商業性的，遵循多投多保、少投少保、不投不保、有收有償的商業保險原則，繳費和給付之間是直接對等關系。如果投保者超越了保險計劃范圍，必須自己承擔超出部分的醫療費用；如果醫院在提供服務時超出協議范圍，保險機構也會拒付相應費用。

綜上所述，城市化進程為建筑行業發展提供良好契機的同時也為工程項目管理帶來了巨大的挑戰。作為建筑管理的重要方面，進度管理直接關系著工程質量和成本，因此應該加強進度管理模式的改進創新，促進行業持續健康發展。

對于殘疾人和年齡在65歲以上的老人，則劃入老年醫療照顧計劃(Medicare)。只要加入該計劃，每次就醫病人僅需付10美元，其余全部費用由該計劃承擔。該計劃還提供24 小時電話咨詢服務，全世界任何地方急診就醫一律據實報銷。

醫療困難救助計劃(Medicaid)是美國各級政府對低收入人群、失業人群、特困人群等提供的醫療服務保險，其享受對象是在貧困線以下者。貧困線由各州政府依據各州的經濟發展水平、醫療設施、文化教育普及程度等情況制定。聯邦政府支付55 %、州政府支付45 %，共同形成基金用以支付該救助計劃產生的醫療費用。與該醫療困難救助計劃簽約的醫院和藥店可定期向所在的州、市政府進行結算，獲得經濟補償。

1.3 醫療費用的調節及制約

由于醫療費用大部分由第三方(保險機構或各級政府)支付，因此在支付醫療費用前，第三方會嚴格審核醫院開出的單據，審核內容包括醫療過程的合理性和質量、收費是否符合標準等。一般情況下，保險機構或各級政府會以各種理由扣除醫療費用的20%-40%，僅支付醫院60%-80%的醫療費用。醫院制定的收費標準普遍高出成本，所以即使扣除20%-40%的醫療費用，醫院還是可以盈利的。

因此，美國醫療市場既沒有統一的收費標準，也沒有統一的付費標準，極其靈活，但又十分復雜、繁瑣。私立醫院可以根據自身的規模、服務質量、綜合排名等因素制定收費標準，保險機構根據不同種類的保險計劃規定不同的給付標準，居民則可依據自身的經濟能力和身體情況選擇適合自己的保險計劃、醫生以及就醫地點。病人、醫院和醫療保險計劃三者的關系就像一只無形的手，調節著美國醫療市場醫療費用的高低。

2 美國醫院醫療質量的監督管理

美國高度信奉市場機制，醫療衛生行業也受市場經濟的調節。醫院是醫療衛生行業的主體，美國政府基本不對醫院進行管理，任其在激烈的醫療市場競爭中優勝劣汰。為了保證醫療質量，除了市場的制衡，專業的醫療質量評審組織應運而生，對醫院的醫療質量進行評估。

2.1 醫院質量評估

醫療機構聯合評審委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)是美國一個獨立的、非政府、非營利性的醫療機構評審認證專業機構，負責對美國包括5 200多家醫院在內的15 000多家衛生保健機構(health care organizations)進行評價(evaluation)和認證(accreditation)。

JCAHO成立于1951年，是美國乃至世界上衛生保健領域歷史最悠久、規模最大的標準制定和評審組織，具有較高的權威性。JCAHO受政府及保險機構委托，對醫院進行質量評審。評審前，JCAHO將給醫院寄出醫院評審標準(Hospital Accreditation Standards，HAS)，該標準每年出版并更新，在標準的第一章詳細列出新版標準與上一年標準的差異，以督促醫院按照新標準及時進行質量整改。JCAHO定期公布評審結果，保險機構或政府將根據評審結果調整醫院醫療費用的支付標準，居民也可根據評審結果選擇就醫醫院，醫療質量較差的醫院將遭到淘汰。

另外，為了保證醫療衛生資源正當合理地利用，衛生財務管理局(HCFA)組織成立了醫生同行評議組織(Peer Review Organizations，PROs)。該組織由當地醫生組成，既不屬于保險機構，也不屬于醫療機構，是與HCFA簽約的、具有醫療質量控制和監督功能的獨立組織[2]。PROs主要從事以下5個方面的工作：評估病人入院的合理性；評估病人是否出現提早出院的情況，如果有，則可能導致保險機構拒付醫療費用；驗證疾病分類編碼和手術操作碼的準確性，審核編碼與病歷中醫生記錄內容是否相符，因為這兩者將直接影響醫療費用的計算與支付；查閱病歷，檢查醫院賬單是否夾帶保險機構不支付的服務項目；整體醫療質量評價包括檢查出院計劃、隨訪計劃、病人出院時病情穩定狀況(包括體溫、血壓、脈搏、檢查結果、傷口愈合情況等)、死亡、院內感染等是否符合質量指標的要求[2]。

2.2 美國醫師資格的獲取及審核

為了保證病人、醫院和保險機構各自的利益不受損，美國醫療費用支付體系和質量評價體系均追求科學、精確。除了對醫院進行嚴格的質量監督，美國對醫師資格的獲取及審核也是十分嚴謹的。

美國的醫學教育屬研究生教育(Graduate Education)，必須在獲得大學本科學士學位，并通過美國醫學院入學考試(MCAT)后，才有資格申請就讀醫學院，醫學院畢業后可獲得醫學博士學位。但想在美國行醫，還必須通過美國執業醫師執照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，考試通過后，還需要接受3-8年不等的住院醫師及專科醫師培訓并通過相應的考核。

美國聯邦政府不頒發醫師執照，由各州政府頒發，因此也由各州政府對醫師進行監督管理。

獲取醫師執照后并不意味著終身具有執業能力，執業醫師每隔1-3年須向州醫學委員會提供行醫情況報告，醫師在報告中要詳細說明自身的健康狀況、醫學繼續教育學習情況、醫療事故的判斷和處理、刑事犯罪記錄等。每隔10年，美國醫師還要通過又一輪的資格考試，才能繼續獲取醫師執照。這些都要求醫師必須不斷地更新和豐富自己的醫學知識和技能，才可獲得持續的行醫資格[4]。

此外，美國的醫師薪酬支付體系從另一方面制約著醫師的醫療行為。以按服務項目收費為主、其他方式并存的混合式支付是目前美國現行的醫師薪酬支付體系。1名醫師可以在多家醫院執業行醫，也可自行開設私人診所，醫師可以有多個渠道的收入來源[5]，但大部分薪酬仍由第三方支付。因此，醫院、政府及保險機構試圖通過其他薪酬支付方式激勵醫師在保證患者健康的前提下減少醫療行為，并通過對病人進行回訪、委托評審機構評價醫師社會誠信行為等約束醫師的醫療行為，從而降低醫療成本、控制醫療費用。所以，在美國醫師是個高投入、高風險、高回報的職業。

3 小結

受市場調節的醫療收費標準、靈活多樣的醫療付費方式以及完善的醫療質量評審體系，相互制約又相互促進，不斷完善著美國的醫療衛生體系。與我國現行的醫療衛生制度相比，美國現行的醫療衛生體系有利也有弊。

3.1 美國的醫療衛生體系的主要優勢

3.1.1 美國的醫療制度充分體現了對弱勢群體的人文關懷

美國醫療費用支付采用的是事后付費模式，即使病人不支付醫療費用，醫院也可向政府索取補償，所以基本不會出現因費用問題而見死不救的現象。由于Medicare和Medicaid的實施，符合條件的美國居民(65歲以上的老人、殘疾人及貧困線下的居民)可以享受優質的醫療服務而不需要考慮費用問題，這在我國現行醫療體制下是難以實現的。

3.1.2 對醫院具有很好的監督和促進作用

形式多樣的醫療付費方式以及完善的醫療質量評審體系對醫院起到了很好的監督和促進作用。美國政府和各種醫療保險機構是醫療費用支付的主體，對醫院的醫療收費起著很好的監管作用，在保證醫療質量的前提下，杜絕了亂收費，減少了醫療資源浪費，避免了過度醫療。并且，由于醫療質量與醫院的利潤密切相關，不斷提升醫療服務質量是醫院管理層的主要目標。

3.1.3 對執業醫生有嚴格而完善的監督管理

美國執業醫師的繼續教育制度和監督管理較我國嚴格、完善、全面。美國提倡醫師終身繼續教育，執業醫師每年必須取得相應的繼續醫學教育學分。在美國，綜合大學、部分專業協會、研究所、個體診所均可提供繼續醫學教育機會，由醫學職業協會進行培訓場所和培訓項目的認定。

通過繼續教育，把教育、培訓同終身的職業生涯統一起來，使高等醫學教育體系更加完善[4]。醫師的醫療行為同時接受醫師評審機構、州政府以及醫療保險機構的監督，多方面保證醫療過程的科學、合理。

3.2 美國的醫療衛生體系的主要弊端

3.2.1 高成本

其中最突出的弊端是：美國醫療衛生行業的開支與日俱增，每年美國聯邦政府在衛生行業的投入占全國GDP的17%，已經成為美國經濟持續發展的掣肘[6]。

3.2.2 低效率

在美國醫療體制中廣泛存在這樣一個現象：醫生花費大量的時間和精力用于應付醫療保險、醫師評審和醫療訴訟等事務，對于醫療服務質量的關注越來越少，醫療體制運行的效率低下[6]。

3.3 對我國醫療衛生制度改革的啟示

目前，我國醫療衛生領域也正醞釀著一場新的變革。應該在借鑒他國先進管理經驗的同時，根據我國國情制定一套高效的醫療衛生運行機制，為我國民眾提供堅實的醫療保障。