2型糖尿病中醫病因病機辨證論治初探※

田中偉

（河南省汝陽縣中醫院內三科，汝陽 471 200）

2型糖尿病中醫病因病機辨證論治初探※

田中偉

（河南省汝陽縣中醫院內三科，汝陽 471 200）

2型糖尿病屬中醫“消渴”“消癉”“三消”范疇，古今多從陰虛燥熱論治，效果并不理想，目前流行形勢更加嚴峻。筆者認為2型糖尿病的發生發展是正虛與邪實相互作用的結果，氣虛和陰虛是始動因素，為本；濕濁、燥熱、痰飲、瘀血是誘發因素，為標，屬本虛標實之證。初起階段，以邪實為主，正虛為次；中期階段，則正虛漸甚，邪實持續存在，虛實并重；在后期階段，則見正氣衰敗，邪氣充斥，形成標本俱急之侯。2型糖尿病的治療原則是扶正祛邪，補虛瀉實。初期邪實為主，以祛邪為主，兼顧扶正，使邪去而正不傷；中期正虛邪實并重，則扶正祛邪并用；后期正衰邪盛，不耐攻伐，則以扶正固脫為重，待正氣漸復，再議祛邪。臨證辨證求因，審因論治，因人因地因時制宜，不為“陰虛為本，燥熱為標”所囿，將2型糖尿病分7型施治，提綱挈領，執簡馭繁，效果顯著。

2型糖尿病；病因病機；辨證論治

糖尿病屬中醫“消渴”“消癉”“三消”范疇，古今多從“陰虛燥熱”論治［1］，但效果并不理想，特別是2型糖尿病流行形勢更加嚴峻，廣大中西醫工作者都在進行深入的研究。筆者從事糖尿病臨床診療研究十余年，亦常為2型糖尿病治療效果不佳而困惑，也常常思考臨床中的一些問題：如為什么2型糖尿病血糖高，卻多飲、多食、多尿、消瘦乏力等“三多一少”的典型癥狀不顯著？“陰虛為本，燥熱為標”是2型糖尿病的病因病機嗎？為什么中藥降血糖作用不如西藥？從消渴辨證論治2型糖尿病是否真的合適等等。經曰：“言病不能治者，未得其術也。”2013年我有幸被選拔為全國第三批優秀中醫臨床人才研修項目學員，帶著諸多疑問，我深研經典，多拜名師，潛心研究2型糖尿病的病因病機和證治規律，初步形成一點自己的認識，報告如下，不當之處，敬請同道指正。

1 病因病機淺識

中醫認為，任何疾病的發生，都不外正與邪兩個方面，正即正氣虛，邪即邪氣實，二者兩合，其病乃成。2型糖尿病也不例外，首先，正虛方面，既有首發“三多一少”癥狀顯著者，又有“三多一少”癥狀不顯著或缺如者，并以后者居多，究其原因，乃由患者發病的始動因素，即病因、病根、病本所決定。從臨床來看其病因主要分氣虛、陰虛兩種，因于氣虛者，易于生濕生痰，多見體胖、乏力、懶動、苔膩、脈弱，“三多一少”癥狀不著，多于體格檢查或患他病時發現；因于陰虛者，則易于化燥、傷津、生熱，多見消瘦、乏力、舌紅、苔少、脈細數，“三多一少”癥狀顯著。因此筆者認為由于稟賦不足，體質不同，氣虛、陰虛是2型糖尿病發病的兩個截然不同的根本原因，并以氣虛多見，稱之為“病因二元論”。2型糖尿病發生后，若不及時正確治療，則逐漸進入2型糖尿病的第二個階段，即氣陰兩虛階段：因于氣虛者，日久不愈，水谷津液不歸正化，陰津無以化生，則由氣虛導致陰虛；因于陰虛者，日久不愈，陰津不能化氣，亦可導致氣虛，二者均可形成氣陰兩虛之證。因為始發于氣虛和始發于陰虛的2型糖尿病均可導致氣陰兩虛，所以臨床所見氣陰兩虛證最多，且持續時間較長。著名中西醫結合糖尿病專家林蘭教授的臨床研究成果認為2型糖尿病氣陰兩虛證占80%以上［2］，可資佐證。此時可見2型糖尿病病人單個或多個臟腑、器官受累，并發癥逐漸發生，增多。倘若病情進一步發展，則可進入2型糖尿病的第三階段，即陰陽兩虛證階段：因氣虛日久傷及陽氣，陰虛日久陽氣亦虛，總之歸之于陰陽兩虛，此時往往重要臟器功能衰竭，已到了2型糖尿病的危重階段。

其次，在邪實方面，導致2型糖尿病的病邪既有外來，更多地見于內生。《靈樞·五變》曰：“余聞百病之始期也，必生于風、雨、寒，外循毫毛而入腠理，…或為消癉”；《證因脈治》亦曰：“酒濕水飲之熱積于其內，時行濕熱之氣蒸于其外，內外合受，郁久成熱，濕熱轉燥，則三消乃作矣”。可見外感六淫之邪均可導致2型糖尿病的發生。內生諸邪，如濕濁、痰飲、瘀血、燥熱等均可導致糖尿病，特別是內生濕邪是2型糖尿病發病的最主要因素。《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者使人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，“津液在脾”即內濕生也。脾為土臟，主運化水濕，如嗜食肥甘辛熱、思慮過度、肝氣郁結、過逸、過勞、過服寒涼藥物等均可傷脾，使脾失健運，水濕不化，津液停聚，不能“上輸于肺”，“灌溉四旁”，營養濡潤周身，反而聚而為濕濁、痰飲，影響氣血津液生化輸布，使臟腑失養，陰陽失衡，發為消渴，導致2型糖尿病發生［3］。燥熱致病者，古代醫家研究頗多，如劉河間《三消論》中說：“三消者燥熱一也”，《醫學心悟·三消》曰：“三消之證，皆燥熱結聚也”，古之醫家之所以認為消渴多屬火證，乃是囿于當時診療水平有限，不做體檢，不能化驗血糖，其所診療之消渴病人，多是病情潛伏時間較長，發展至病情較重，“三多一少”癥狀明顯，故多辨證為燥熱津傷。觀今之2型糖尿病，若病情控制不佳，病程中也多可見到“三多一少”癥狀，特別是農村診療水平欠發達地區之2型糖尿病患者，初診“三多一少”癥狀顯著者也不在少數，說明燥熱病邪確實存在于2型糖尿病的某個階段，其或因于陰虛燥熱，或因于濕邪化熱生燥，或情志不暢，郁火生燥，或因于飲食煎炸炙煿傷陰化燥，或因勞欲過度，真陰耗傷生燥等，“燥勝則干”，導致2型糖尿病發生。瘀血所致者，古代醫家早有深刻認識，如《靈樞·五變》曰：“胸中蓄積，血氣逆流，臗皮充饑，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》曰：“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽…為有瘀血。”《血證論》曰：“瘀血在里即渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴。”可以看出，瘀血誘發消渴，一以瘀久化熱傷津，一以礙氣行津，其口渴特點是口干而不欲飲，與2型糖尿病口干飲水不多特點是一致的。臨床上，2型糖尿病及其并發癥患者，常見舌質暗，或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡曲張，或初起即有肢體手足麻木刺痛，心胸憋悶、疼痛，或眼底血管瘤等血瘀見證；現代醫學研究表明，糖尿病患者大多存在血脂升高、血液粘稠度增加，紅細胞變形能力受損、血流緩慢，血液處于高粘滯狀態；現代諸多醫家從瘀血論治糖尿病多獲良效，如劉學勤氏治療糖尿病，活血化瘀貫穿始終［4］，均為瘀血導致2型糖尿病提供了有力佐證。至于痰飲致病，與濕邪基本一致，痰飲是臟腑功能減退，津液運化輸布障礙，積聚而成，乃有形之邪，易阻礙氣機，使氣血運行不暢，臟腑機體失于濡潤，而誘發2型糖尿病，這與2型糖尿病常見形體肥胖之痰濕體質及嗜食肥甘厚味，聚濕生痰密切相關。且痰飲多與瘀血互生并見，形成痰瘀互結之證，導致2型糖尿病并發癥發生早，治療難，致殘致死率高。因此，現代諸多名家從痰和痰瘀互結論治2型糖尿病，并獲得滿意療效。

總之，2型糖尿病的發生發展是正虛與邪實相互作用的結果，氣虛和陰虛是始動因素，為本；濕濁、燥熱、痰飲、瘀血是誘發因素，為標，總屬本虛標實之證。在2型糖尿病的初起階段，以邪實為主，正虛為次；中期階段，則正虛漸甚，邪實持續存在，而成正虛邪實并重；在后期階段，則見正氣衰敗，邪氣充斥，形成標本俱急之侯，多見重要臟腑功能衰竭而危及生命。

2 辨證論治心得

中醫治病的精髓是治病求因，審因論治，三因制宜。2型糖尿病各個階段的病因病機不同，正虛邪實主次有別，臨床表現多樣，故宜詳加審查以治之，總的治療原則是扶正祛邪，補虛瀉實。初期邪實為主，以祛邪為主，兼顧扶正，使邪去而正不傷；中期正虛邪實并重，則扶正祛邪并用；后期正衰邪盛，不耐攻伐，則以扶正固脫為要，待正氣漸復，再議祛邪。根據大量的病例觀察和經驗總結，筆者將2型糖尿病分如下幾型，分證施治，以期執簡馭繁，便于臨床應用。

2.1 痰濕證 癥見形體肥胖，身體困倦，頭脹肢沉，胸悶脘痞，納呆，嘔惡，大便溏滯，小便不多，口粘不渴或可喜熱飲，舌胖苔膩，脈濡緩或沉弦等。治以健脾化濕，理氣化痰，方用二陳平胃散加減，藥物常用陳皮、半夏、蒼術、白術、厚樸、太子參、茯苓、藿香、佩蘭、生薏仁等；兼熱者，加黃芩、黃連、黃柏；兼血瘀者，加生山楂、丹參；氣虛明顯者，加黃芪、山藥。盡量避免應用熟地、山萸肉、玄參等肥膩收斂礙邪之品。

2.2 瘀血證 癥見面色晦暗，唇口發暗，肌膚褐斑，胸悶胸痛，肢體麻木疼痛，視物不清，渴飲不著或口干不欲飲，舌質紫暗，瘀斑瘀點，脈細澀或沉弦。治以活血化瘀，通絡降糖，方用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁、紅花、柴胡、赤芍、當歸、川芎、桔梗、牛膝、生地、鬼箭羽、地龍、太子參等。兼氣虛者加黃芪；兼陰虛者加玄參、枸杞子；兼陽虛者加桂枝、附子；兼痰濁者加蒼術、石菖蒲、半夏、茯苓。

2.3 燥熱證 癥見煩渴多飲，多食易饑，小便頻數，消瘦，乏力，大便干結，舌質干紅，苔少或燥，脈細數或滑數。治以清熱潤燥，生津止渴，方用玉女煎加減，藥用生地黃、知母、生石膏、麥冬、牛膝、玉竹、黃精、天花粉、太子參等。大便干結者加大黃、元參，乏力甚者加黃精、山藥。

2.4 氣虛證 癥見面色萎黃不華，少氣懶言，肢軟乏力，不耐勞作，食欲不振，小便偏多，大便稀溏，舌淡，苔白，脈細。治以健脾益氣，滋其化源，方用七味白術散加減，藥用太子參、茯苓、白術、黃芪、木香、葛根、藿香、佩蘭、仙鶴草、甘草等。

2.5 陰虛證 癥見腰膝酸軟，頭暈目眩，眼干耳鳴，口干咽燥，手足心熱，盜汗，小便淋瀝，舌紅苔少，脈沉細數等。治以滋陰生津，消渴降糖，方用六味地黃丸加減，藥用：熟地黃、生地黃、山肉萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、天冬、麥冬等。

2.6 氣陰兩虛證 癥見少氣乏力，動則加重，口干引飲或不欲飲，飲食不多，腰膝酸軟，大便或溏或干，或溏干交替，小便多，舌紅，苔薄白，脈細弱。治以益氣養陰，佐以活血化瘀，方用參芪地黃湯加減，藥用太子參、黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、生山楂、丹參、牛膝、川芎、鬼箭羽等。

2.7 陰陽兩虛證 癥見畏寒怕冷，手足心熱，口干不欲飲，腰酸軟或冷痛，小便不利或頻數，入夜尤甚，下肢水腫，動則氣短，陽痿遺精，女子月經不調。舌胖，苔白，脈沉弱，或細數。治以滋陰溫陽，補腎固攝，佐以利水活血，方用金匱腎氣丸加減，藥選熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、制附子、枸杞子、菟絲子、巴戟天、黃芪、當歸、車前子等。

將2型糖尿病分為7型施治，雖有將復雜的2型糖尿病簡單化之嫌，但用之臨床，卻有執簡馭繁之功。以上證型以痰濕證、氣陰兩虛證最為多見，瘀血證、燥熱證次之，單純氣虛、陰虛證較少見，且證型多有兼夾,因此臨證要真正做到辨證求因，審因論治，因人因地因時制宜，不為“陰虛為本，燥熱為標”所囿，證同治宜同，證易治亦易，扶正不忘祛邪，祛邪不忘扶正，務使藥證合拍，定能收到滿意療效。古今諸多醫家都有徹底治愈糖尿病的病案，本人也有治愈糖尿病的案例，只要我們堅持不懈地觀察研究2型糖尿病的病因病機，努力探尋有效的治法方藥，從偶然中發現必然，相信戰勝2型糖尿病的夢想一定會實現。

［1］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社,2007:408.

［2］林蘭.糖尿病的中西醫結合論治［M］.北京:北京科學技術出版社,1992:16.

［3］林蘭.中西醫結合糖尿病研究進展［M］.北京:海洋出版社,2000:471.

［4］姚沛雨.劉學勤辨治消渴病心法［J］.光明中醫,2008,8:1088.

Discussion about TCM Etiology and Pathogenesis, Syndrome Differentiation Treatment of Type II Diabetes Mellitus

TIAN Zhongwei
(3rd internalmedicinedepartment, Ruyangcountyhospital of Chinesemedicine, Henan province, Ruyang471200, China)

Type II diabetes mellitus belong to the category of"Xiaoke","Xiaodan" and"Sanxiao" in traditional Chinese medicine, the diagnosis and treatment method from Yi deficiency and dryness-heat was mainly adopted in the past and the present,but the effect was not ideal,and the current epidemic situation is more serious.The author believes that the generation and development of type II diabetes mellitus is the result of the interaction between weakened body resistance and state evil domination,and qi deficiency and Yin deficiency is the initiating factor,the root cause；the damp turbidity,dryness-heat,phlegm and retained fluid,and blood stasis are the inducing factors,the symptom,namely,asthenia in origin and asthenia in superficiality.At the beginning stage,it is dominated by the state evil domination,and then the weakened body resistance；in the intermediate stage,the weakened body resistance is increasingly prominent,the state evil domination still persists,and the deficiency and excess is almost equal；In the later stage,we can the decline of vital qi and dominance of pathogenic qi,which will result in the acute root cause and symptoms.The treatment principle of type II diabetes mellitus is to strengthen the vital qi and eliminate the pathogenic qi,tonify deficiency and reduce excess.In the early stage,it is dominated by state evil domination,so we shall give priority to eliminating pathogenic qi,and give consideration to strengthening the vital qi,so as to eliminate pathogenic factors but not get hurt；in the middle stage,the importance of vital qi deficiency and pathogenic qi prevailing is almost the same,so we shall support the vital qi and eliminate the pathogenic qi at the same time；in the later stage,the vital qi is deficient but the pathogenic qi is dominant,so we shall emphasize on strengthening healthy qi and solid doff,an then eliminating evil after the vital qi gradually recovers.For clinical treatment,we shall determine the etiologic factors based on differentiation,review the causes based on different person,different places,and different time,but not limited by"Yin deficiency as the root cause,dryness-heat as the symptom". We shall divide type II diabetes mellitus into 7 types for treatment,and concentrate on the main points,as the result,the effect is remarkable.

type II diabetes mellitus；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.04.001

1672-2779（2015）-04-0001-03

蘇 玲 本文校對：蘇 玲

2014-12-19）

國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目