探討腹部感染性外科疾病合并嚴重腹腔感染的臨床救治方法

徐宏

探討腹部感染性外科疾病合并嚴重腹腔感染的臨床救治方法

徐宏

目的 探討腹部感染性外科疾病合并嚴重腹腔感染在基層醫院的臨床救治方法與治療效果。方法 分析我院1999年1月～2015年9月收治的腹部感染性外科疾病中合并腹腔嚴重感染患者286例的臨床病歷資料。結果 治愈266例，轉上級醫院4例，放棄2例，死亡14例。結論 早期診斷，及時手術、同時使用抗生素與液體治療、營養支持是救治腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染的主要方法。不僅能夠及早干預控制腹部感染性疾病及其合并的腹腔嚴重感染，而且對感染性休克及多器官功能障礙也起到積極的防治作用。

腹部感染；腹腔感染；外科；臨床

腹部感染性外科疾病是臨床上常見的疾病，其發病率較高，發病后如果不采取積極有效的治療，易引起腹腔感染，嚴重者將威脅患者生命。目前，臨床上對于腹部感染性外科疾病合并腹腔感染尚缺乏理想的治療方法，常規方法雖能夠改善癥狀，但是長期療效欠佳，預后較差。探討腹部感染性外科疾病合并嚴重腹腔感染在基層醫院的臨床救治方法與治療效果。選取1999年1月～2015年9月我院收治腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染病例286例患者的資料進行分析，具體報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

選取我院1999年1月～2015年9月收治腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染病例286例，男性171例，女性115例，12例年齡5～12歲，228例13～45歲，46例46～84歲。

1.2疾病類型

急性化膿性闌尾炎109例，腹膜后位闌尾化膿并間隙膿腫8例，共計117例，其中感染性休克8例，死亡2例。急性化膿性膽囊炎47例，死亡1例。肝內外膽道梗阻性膽管炎28例，死亡1例。胃十二指腸潰瘍穿孔26例，感染性休克6例，死亡3例；腹開放性閉合性腹腔臟器損傷破裂38例，合并感染性休克4例，死亡2例。閉袢性絞窄性腹內疝、腹外疝腸壞死腸破裂13例。血運性腸梗阻3例，死亡3例。急性重癥胰腺炎出現感染性休克8例，轉上級醫院4例，放棄2例，救治成功1例，死亡1例。潰瘍結腸炎腸穿孔2例、結腸癌壞死破裂2例，死亡2例。傷塞結腸穿孔1例。闌尾切除102例，膿腫引流15例。開腹膽囊切除47例，膽總管探查T管引流20例；胃十二指腸潰瘍穿孔修補26例。腹部創傷剖腹38例，腹內疝腹外疝腸絞窄壞死切除吻合13例；血運性腸梗阻剖腹探查3例。

1.3基礎疾病

基礎性疾病45例，糖尿病12例，高血壓18例，其他15例。其中營養不良、貧血26例。

1.4治療方法

患者住院后根據其臨床資料作出早期診斷，進行血流動學監測，及時給予液體治療與抗生素治療，同期實施圍術期準備。血流動力學穩定的患者根據失液情況進行液體治療。合并微循環障礙的患者則評估基礎病的情況，采取個體化液體治療。選擇短期內靜滴大量液體，根據監測血流動力學情況，調整輸液量，選擇使用血管活性藥物及糖皮質激素，爭取達到目標值：CVP 8～12 mm Hg，MPA≥65 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）。經驗性抗生素治療以強力、廣譜足量抗生素靜脈給藥＋結合病原微生素及藥敏結果調整劑量。療程5～10 d或更長時間。

1.5手術治療

手術操作做到仔細探查，妥善處理原發病器官感染及其引起的腹腔感染；解除梗阻及減壓，徹底沖洗引流病灶及腹腔。

1.6營養支持治療

早期以PN方式，25～28 kca/（kg·d），胃腸功能恢復，選擇（PN+EN）方式，30～35 kca/（kg·d），并逐漸過度到EN方式。

2　結果

本次入選的286例患者中，治愈266例，轉上級醫院4例，放棄2例，死亡14例。

3　相關治療

3.1早期治療原則

腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染，造成器官組織結構及其功能和腹腔臟器損害。感染引起全身炎癥反應綜合征、機體免疫功能障礙、微循環功能障礙及器官功能損害等嚴重后果。如不及時進行診斷，采取有效的治療，最終將發展為多器官功能障礙綜合征，甚至危及患者生命。因此，強調早期診斷、早期治療至關重要。腹部感染性外科疾病表現為起病急，急腹癥，高熱或體溫不升，腹膜炎體征等，結合影像及化驗檢查資料，基本可以作出早期診斷。而腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染，由于感染引起的病理過程，患者將有不同程度的體液損失。因此，需要同期進行液體治療及抗生素治療。

3.2液體治療原則

血流動力學穩定的患者，遵照液體治療原則和血流動力學監測結果進行補液治療，控制液體平衡。血流動力學障礙的患者，出現組織低灌注狀態，要評估基礎性疾病的情況，采取個體化的液體治療措施，應盡快糾正組織低灌注狀態，監測血流動力學及重要器官功能情況。選擇使用血管活性藥物及糖皮質激素，爭取達到目標值。后續液體治療則根據原發病的轉歸和血流動力學的監測情況，順應病理生理進程采取相適應的液體治療策略。在保證組織器官正常灌注的前提下，保持液體平衡或負平衡，切忌液體大量超載，體液蓄積。相關文獻指出[1]，體液蓄積是影響重癥患者治療的有害現象。

3.3抗生素治療原則

腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染，損傷胃腸粘膜結構及屏障功能，導致腸粘膜屏障損傷，臨床上主要表現為腸道細菌、內毒素易位、腸源性感染[2]。腹腔嚴重感染的致病菌多為革蘭氏陰性菌和厭氧菌的混合感染。抗生素治療抗菌譜應涵蓋需氧及厭氧菌，在留取細菌培養標本后，以強力、廣譜足量抗生素靜脈給藥，治療72 h，評價初始化療效。獲得病原學及藥敏試驗資料后，選擇調整抗生素。大多數患者抗生素治療5～7 d后，感染能得到有效控制，部份患者則需要抗生素治療7～10 d，甚至更長時間。

3.4手術治療和營養支持原則

腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染手術治療的患者，圍術期準備急診手術。手術不僅可以探查原發病器官感染病灶及其所造成的組織結構及器官功能損害、鄰近器官受累損害、腹腔內嚴重感染對腹腔內器官功能損害情況，還可有效處理感染病灶，切除病灶器官（闌尾、膽囊、腸組織）等；解除梗阻，清除積氣、積液；徹底清洗引流腹腔。達到清除致病菌及致病菌滋生的場所的目的，減少組織壞死分解產物吸收、細菌、毒素易位所造成的器官功能損害。腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染，患者處于高分解代謝狀態，多種因素的作用決定了早期不能采取胃腸營養支持的方法，而必須以靜脈營養支持來維持患者高分解代謝狀態所需能量供給，早期以（PN）方式。而腹腔嚴重感染，由于多種因素造成胃腸粘膜上皮壞死，粘膜通透性增加，修復能力降低及腸粘膜屏障受損，致病微生物進一步入侵，導致腸源性內毒素血癥，加重全身炎癥反應綜合征[3]。保護腸粘膜屏障受損，促進受損腸粘膜修復最主要的方式是經腸內營養支持[4]。腸內營養在改善患者的營養狀況，維護腸屏障、動力與分泌功能，促進粘膜生長和增殖，以及對局部、全身免疫功能支持方面具有獨特的作用[5]。因此，重視胃腸內營養，關注胃腸功能恢復情況，選擇正確的胃腸營養支持方法，胃腸功能的恢復以PN＋EN方式，逐步過渡到EN方式。

4　討論

對腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染進行液體治療的目的，在于維護組織器官的正常液注狀態，預防和糾正血流動力學障礙，維持血流動力學的穩定。抗生素治療以經驗性選擇強力、廣譜聯合足量抗生素靜脈給藥＋病原學資料、藥敏結果來調整抗生素的方法，快速高效殺滅致病菌，控制感染；手術處理原發感染病灶及其引起的腹腔并發癥。營養支持方面，PN供給患者高代謝狀態的能量，減少機體組織消耗，EN不僅滿足機體必須的能量需要，而且供給腸粘膜腔內營養，對維護腸道粘膜屏障功能，減少細菌、毒素易位起到重要作用。

總之，腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染的患者，應早期診斷和治療。液體治療與抗生素治療、手術、營養支持是救治的重要措施，各措施相繼實施，相輔相成，對成功救治腹部感染性外科疾病合并腹腔嚴重感染患者，順利康復起到了重要作用。

[1]王正剛，張連陽. 腹腔間隙綜合征治療進展[J]. 創傷外科雜志，2012，14（3）：277-280.

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To Explore the Clinical Treatandcure Method of Abdominal Surgery Infectious Disease Combine With Severe Abdominal Infection

XU Hong, Department of General Surgery, Gengma County The People's Hospital, Lincang 677500, China

Objective To investigate the surgical diseases of abdominal infection with severe abdominal infection in the primary hospital clinical treatment methods and treatment. Methods Selected 286 cases with abdominal infectious diseases combine with abdominal surgical infections severe clinical medical records from January 1999 to September 2015 in our hospital. Results 266 cases were cured, turn higher hospital 4 cases, give up 2 cases, 14 deaths. Conclusion Early diagnosis and surgery, antibiotics and fluid therapy simultaneously, nutritional support several measures are the main method of surgical treatment of abdominal infectious diseases with abdominal serious infections. Early intervention can not only control the abdominal infections and severe abdominal infection merger, and septic shock and multiple organ dysfunction also plays an active role in prevention and treatment.

Abdominal infection, Abdominal infections, Surgery, Clinical

R63

A

1674-9308（2015）31-0085-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.058

677500云南省臨滄市耿馬縣人民醫院普外科