88例急性左心衰患者的搶救臨床分析

虞惠群　趙映江

88例急性左心衰患者的搶救臨床分析

虞惠群趙映江

目的 探討急性左心衰竭患者的臨床搶救措施。方法 回顧性分析2008年1月～2013年12月我科收治的88例急性左心衰竭患者的臨床資料。結(jié)果 88例患者中顯效34例，有效47例，無效7例，總有效率為92.05%。結(jié)論 及早開通靜脈通路，心電監(jiān)護，及時給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心利尿藥物，及早給予輔助呼吸，積極去除誘因，才能實現(xiàn)急性左心衰竭的成功救治。

急性左心衰；搶救措施；體會

急性左心衰指各種原因引起短時間內(nèi)心肌收縮力下降和（或）心臟負荷增加，導致心排血量急劇下降、肺循環(huán)壓力急劇上升的臨床綜合征，是急診內(nèi)科的常見疾病，具有起病急驟、病情兇險的特點，必須加以緊急妥善救治。對2008年1月～2013年12月我科室診治的88例急性左心衰患者的臨床資料進行回顧性分析，具體匯報如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組88例患者中，男性47例，女性41例，年齡26～82歲。基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓性心臟病42例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例、慢性腎病尿毒癥期12例、風濕性心臟病5例、擴張型心肌病5例、急性病毒性心肌炎7例。均以突發(fā)性呼吸困難為主訴就診，雙肺聽診聞及濕啰音，根據(jù)NYHA心功能分級，Ⅲ級者37例，Ⅳ級者51例。62例有明顯誘因（感染、氣候突然變化、突然用力、情緒激動等），26例無明顯誘因。

1.2 搶救方法

采取常規(guī)處理如將患者取雙腿下垂坐位，給予6～8 L/min高流量鼻導管或面罩吸氧[1]，及早開通靜脈通道及心電監(jiān)護。首選嗎啡鎮(zhèn)靜，常用5～10 mg皮下或肌內(nèi)注射；收縮壓高于110 mm Hg的患者給予擴血管藥和利尿劑，常規(guī)硝酸甘油泵入，起始用5～10 μg/min，每10 min增加10 μg/min，最多給予200 μg/ min；危重癥者給予硝普鈉泵入，起始用10 μg/min，每3～5 min測血壓后根據(jù)血壓反應情況調(diào)整速度，直至血壓降至適宜水平。利尿劑常規(guī)給予呋塞米20 mg靜注[2]，視情況可再給予5～10 mg/ h泵入，最大量140 mg。無洋地黃類藥物禁忌證且收縮壓降到100 mm Hg以內(nèi)，但仍存在心衰表現(xiàn)者可給西地蘭0.2～0.4 mg靜注。經(jīng)上述搶救措施30 min仍有明顯心衰癥狀者進行雙相氣道正壓無創(chuàng)通氣，吸氣壓力為6～12 cm H2O，逐漸增加至最大20 cm H2O，呼氣壓力4～8 cm H2O。心功能Ⅳ級伴嚴重低氧血癥者盡快給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸。針對誘因和原發(fā)病進行積極治療，如合并感染者進行抗感染治療，尿毒癥患者待病情稍穩(wěn)定后即行血液透析，急性心肌梗死者積極采取溶栓治療等。

1.3 效果評價

顯效：呼吸困難癥狀消失，聽診哮鳴音及濕啰音消失或減輕，生命體征和血氧飽和度恢復至正常水平。有效：主要臨床癥狀及體征有一定的緩解，生命體征和血氧飽和度趨于正常。無效：療效未能達到上述標準者。總有效率＝（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

88例患者中顯效34例，有效47例，無效7例，總有效率為92.05%。自開始實施搶救至臨床癥狀緩解時間為28 min～2 h。

3　討論

急性左心衰在臨床上具有以下特點：（1）起病急驟，病情兇險，短時間易內(nèi)并發(fā)嚴重的呼吸衰竭，臨床上一部分重度左心衰患者，常規(guī)搶救措施還未起效患者就已生命垂危。（2）病因往往較為復雜，多數(shù)患者及家屬在就診時無法提供詳細的病史資料，給臨床診治帶來了一定的困難。（3）周圍循環(huán)狀況較差，藥物起效較慢，特別是病情越危重者。（4）急性左心衰患者往往存在多種合并癥，如糖尿病、高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)感染、腎病等。（5）短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭和心源性休克，往往是致死的主要原因[3]。

針對上述急性左心衰的發(fā)病特點，要實現(xiàn)成功的救治，必須爭分奪秒，做到早開通靜脈通路，早進行心電監(jiān)護及氧療，鎮(zhèn)靜，給予擴血管強心利尿藥物、給予輔助呼吸等。患者病情越重，越需盡早開通靜脈通路，及時給予藥物治療，接診后爭分奪秒地進行有效搶救。在實施救治的過程中，一邊觀察判斷病情，完善相關(guān)輔助檢查（如床旁胸片、動脈血氣分析、心電圖等），一邊調(diào)整用藥和治療方案。使用心電監(jiān)護監(jiān)測患者的生命體征，對準確判斷病情和制訂合理的搶救方案非常重要[4]。首選嗎啡鎮(zhèn)靜，能有效消除患者的緊張情緒，減少躁動，且可擴張外周血管、減輕心臟負荷和呼吸困難。搶救中應果斷應用擴血管藥，特別是對于血壓平穩(wěn)但有低灌注狀態(tài)或淤血明顯，尿量明顯減少的患者，需注意劑量和輸藥速度，收縮壓（SBP）達到90～100 mm Hg時需減量，或停藥觀察，SBP低于90 mm Hg時則應禁用。臨床上使用微量泵持續(xù)泵入硝普鈉，對于救治重度左心衰效果較為明顯，對于重度左心衰伴高血壓3級患者可作為首選，療程不超過3 d，停藥時需逐漸減量，并給予血管擴張藥口服以免反跳。泵入速度根據(jù)血壓和心率反應進行調(diào)整，在密切觀察病情的基礎(chǔ)上進行個性化用藥。對血壓低、心排量低、伴低灌注，擴管藥和利尿劑的效果一般的患者可應用正性肌力藥物，且一旦恢復灌注和淤血減輕后，應注意及時停用。利尿藥對于改善心衰具有重要作用，見效較快，可迅速緩解心衰患者的水鈉潴留，且與洋地黃類藥有良好的協(xié)同作用[5]。急性左心衰患者因肺毛細血管靜水壓升高，液體滲出導致肺的通換氣功能異常，引起低氧血癥。此時機體出現(xiàn)一系列的代償機制，如呼吸加快、所有的輔助呼吸肌均參與呼吸活動，進一步加劇氧耗，加重心衰病情，因此要及早給予呼吸輔助，如進行球囊面罩輔助呼吸等，迅速改善肺部通氣。病情嚴重者可采用氣管插管機械通氣[6]。

綜上所述，及早開通靜脈通路，進行心電監(jiān)護及氧療，給予鎮(zhèn)靜擴血管強心利尿藥物、給予輔助呼吸，積極去除誘因，能夠?qū)崿F(xiàn)急性左心衰竭的成功救治。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38（3）：195．

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[3]黃峻． 2010年我國“急性心力衰竭診斷和治療指南”解讀[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，1（1）：53．

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[5]劉雪峰. 利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應用[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學，2009，18（6）：558-559.

[6]Dixon DL, Mayne GC, Griggs KM, et al. Chronic elevation of pulmonary microvascular pressure in chronic heart failure reduces bidirectional pulmonary fluid flux[J]. Eur J Heart Fail, 2013，15（4）：368-375.

Clinical Analysis of Salvage on 88 Cases With Acute Left Heart Failure

YU Huiqun ZHAO Yingjiang, Emergency Department, Baoshan City The People’s Hospital, Baoshan 678000, China

Objective To discuss the emergency measures on patients with acute left heart failure. Methods Retrospective analyzed on the clinical data of 88 patients with acute left heart failure from Janary 2008 to December 2013 in our department. Results In 88 patients, 34 patients with significant effect, 47 patients with effective, 7 patients invalidity, the total effective rate was 92.05%. Conclusion The treatments of open venous channel, electrocardiograph monitoring, blood medications, diuretics and cardiac drugs, assisted respiration were given as early as possible combined with removal motivation could salvage the patients with acute left heart failure successfully.

Acute left heart failure, Emergency measures, Experience

R541.6+1

A

1674-9308（2015）31-0092-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.063

678000云南省保山市人民醫(yī)院急診科