微創三柱固定方案治療復雜脛骨平臺骨折療效觀察

張金玉 李樂彩 倫學剛 張新華 張偉 尹升吉 李華貴 孫西虎 王永軍

微創三柱固定方案治療復雜脛骨平臺骨折療效觀察

張金玉 李樂彩 倫學剛 張新華 張偉 尹升吉 李華貴 孫西虎 王永軍

【摘要】目的 探討微創三柱固定方案治療復雜脛骨平臺骨折臨床療效。方法 采用微創三柱固定方案治療復雜脛骨平臺骨折26例，經過CT評估均為三柱骨折，手術采用漂浮體位，前外側聯合后側倒L切口入路，微創三柱固定，評估治療效果，手術時間，骨折愈合，并發癥。結果 26例患者均獲得骨性愈合，總優良率88.5%。結論 微創三柱固定方案手術治療復雜脛骨平臺骨折特別是波及后柱的骨折療效確切，骨折愈合好，功能恢復滿意，并發癥少。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折骨折；三柱固定；微創內固定；漂浮體位

To Observe the Curative Effect of Minimally Invasive Fracture Three Column Fixation for the Treatment of Complex Tibial Plateau

作者單位：262700 山東省壽光市人民醫院骨科

ZHANG Jinyu LI Lecai LUN Xuegang ZHANG Xinhua ZHANG Wei YIN Shengji LI Huagui SUN Xihu WANG Yongjun, Department of Orthopedics, Shouguang People's Hospital of Shandong, Shouguang 262700, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical curative effect of complex tibial plateau fracture treated with minimally invasive three column fixation scheme. Methods Three column fixation with minimally invasive treatment of 26 patients with complex tibial plateau fracture by operation, were evaluated after CT three column fracture, floating position, anterolateral combined with posterior inverted L incision, minimally invasive three column fixation, evaluate the therapeutic effect, operation time, fracture healing, complications. Results 26 patients were healed, the total excellent rate was 88.5%. Conclusion Minimally invasive operation scheme of three column fixation in treatment of complex tibial plateau fractures especially fractures affected after the column is exact, fracture healing, functional recovery, less complications.

[Key words]Tibial plateau fractures, Three column fixation, Minimally invasive internal fixation, Floating position

脛骨平臺骨折主要由交通事故傷或工傷等所致，其中不少屬于高能量損傷，高能量引起的復雜脛骨平臺骨折往往造成脛骨平臺關節面的粉碎、塌陷，多累計內外后髁（三柱），甚至累及干骺端和脛骨干，嚴重者可合并膝關節韌帶、半月板及血管神經損傷，一直是創傷骨科治療的難題[1]。本研究對我院骨科收治的26例此類患者設計實施微創三柱固定方案治療取得了良好的臨床療效，現總結如下。

1　一般資料及方法

1.1 一般資料

本組復雜脛骨平臺骨折26例，均行膝關節正側位片、CT加三維重建檢查，男性17例，女性9例，年齡33～72歲，平均45.6歲，左15例，右11例，全部閉合骨折，受傷原因：道路交通傷16例，高處墜落傷8例，直接暴力砸傷2例；合并膝關節前交叉韌帶止點撕脫3例，軟骨半月板6例，合并顱腦損傷5例，胸腰椎骨折3例，合并糖尿病5例，高血壓8例；合并筋膜間室高壓前期1例，Schatzker分型，V型（雙脛骨平臺）18例，VI型（平臺骨折伴干骺端及骨干分離）8例。實施手術時間為傷后1～11天，平均6.8天。

1.2 方法

手術采用腰硬聯合麻醉，漂浮位，下肢及取髂骨手術區消毒，選擇微創三柱固定技術方案[2]：在膝關節鏡下探查，后方倒L型切口，將腓腸肌內側頭牽向外側，顯露后柱，前外側入路小切口顯露脛骨平臺內外側柱骨折，顯露后將骨折塊復位，充分閉合骨折端，克氏針臨時固定，C臂透視確認后選用T型鋼板固定后柱，選用微創鎖定鋼板系統經小切口插入，導向器下經皮完成遠端螺絲釘植入，再次關節鏡及C臂透視確認。本組2 例ACL損傷止點可吸收線縫合固定，術后支具外固定，術后引流48 h，抗菌素24～48 h，3 d后CPM鍛煉，6周部分負重鍛煉，及時康復指導。

2　結果

本組26例病人全部實施微創三柱固定，手術時間150～230分鐘，平均162分鐘，1例出現切口皮緣局部壞死，經清創處理后愈合，其余25例刀口Ⅰ期愈合，無感染病例，隨訪8～32個月，平均16.8月，均骨性愈合，術后骨折愈合時間13.8周（11～17周），完全下地負重時間15.1周（11～18周），術后12個月評估，按照美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分[3]76～97分，平均87.9分。HSS評分優（≥85分）16例，良（70～84分）7例，可（60～69）分2例，差（≤60）1例，總優良率88.5%。3例出現活動受限，經過康復好轉，1例輕度外翻，1例外髁復位略差，平臺變寬，近期無癥狀。1.5年后膝關節平均活動度2.6～123.2°。下肢測量指數87。

3　討論

3.1 微創三柱固定方案是“三柱理論”及BO技術在脛骨平臺復雜骨折中的具體應用

羅從風等[4]提出的脛骨平臺骨折“三柱理論”是基于骨折的CT檢查，將脛骨平臺分為前內側柱、前外側柱和后柱，可立體反映骨折類型，關節面受累及塌陷程度。“微創三柱固定”是三柱理論、BO/MIPPO技術、關節鏡技術在脛骨平臺復雜骨折中的具體應用，小切口顯露插入微創鎖定鋼板系統經皮植釘，減小軟組織剝離、保護血運，內外后三柱固定，較穩定地恢復了脛骨平臺的解剖結構，術后可以早期活動，康復鍛煉，臨床療效更好[5]。

3.2 微創三柱固定方案具體實施時時機、入路、復位固定技術及軟組織保護注意事項

復雜脛骨平臺復雜骨折由高能量損傷所致，治療原則要求早期恢復骨折解剖學的連續性和力學的完整性，保護血運，微創三柱固定方案是在三柱理論及BO技術指導下技術創新，利用關節鏡減少關節內損傷，更好保護血運減少損傷，提高了療效。選用該方案注意把握以下幾點[6-8]：（1）盡量避開腫脹高峰手術；（2）入路采用后側倒L型切口聯合前外側切口，漂浮體位便于術中聯合切口實施；（3）采取上述入路多采用BO相關復位及固定技術，盡可能自體骨植骨；（4）聯合關節鏡行關節內損傷修復重建，骨折復位監測2期也可以行關節僵硬松解及創傷性關節炎治療。（5）準備骨盆髖臼加壓復位鉗輔助加壓更利于復位。

3.3 微創三柱固定方案手術適應癥和后外側髁的處理

脛骨平臺復雜骨折入院后經過CT及三維重建，快速成型技術做出評估，對累計三柱的“三柱骨折”患者，特別是波及后柱的后外側髁劈裂時更推薦使用。我們經后方入路充分顯露，選用T型將鋼板塑形后植入，達到了牢固固定，有些較難顯露者也可采用后外側直入路。

綜上所述，微創三柱固定治療復雜脛骨平臺骨折愈合好，功能恢復滿意，并發癥少。

參考文獻

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[3]江麗強，李曉蕾，劉振武，等. 三柱分型固定理論在脛骨平臺骨折中的應用療效評價[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（22）：2468.

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[5]盧華定，侯剛，趙慧清，等. 漂浮體位下三柱內固定治療復雜脛骨平臺骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28(12)：1189.

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[7]王艷，呂釗紅，高淑華. 探討和分析脛骨pilon骨折患者的臨床護理[J]. 中國繼續醫學教育，2014，6（4）：47-48.

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通訊作者：尹升吉，E-mail：blank2013@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.089

【文章編號】1674-9308（2015）18-0132-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R683