電子化是醫院病案管理現代化的必然趨勢

【摘要】目的　探討醫院病案管理向電子化發展的趨勢及其必然性。方法 分析醫院傳統病案管理的基本情況，總結推行電子病歷對醫院病案管理發展的推動作用。結果 醫院病案管理電子化的推行極大地推動了病案管理的現代化進程，方便了患者就診、會診和隨訪，有利于現代化醫療保障制度的全面實施。結論 醫院病案管理電子化是醫院現代化的標志，是醫學現代化的必然要求。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.011

作者單位：1 261041 山東省濰坊市人民醫院病案室；2 262200山東省諸城市人民醫院供應室

通訊作者：馬紅，E-mail：xiangfw1972@163.com

The Trend and Prospect of Electronic Management of Hospital Medical Record

ZHANG Yongmei 1MA Hong 2, 1 Department of medical record management, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China. 2 Supply room, Zhucheng People’s hospital, 262200 Zhucheng, China

[Abstract] Objective To analyze the traditional hospital medical record management and find the trend of electronization and its necessity. Methods The basic situation of the traditional hospital medical record management was analyzed. The role in promoting the implementation of electronic medical records management was summarized. Results The hospital electronic medical record management has greatly promoted the modernization process. It is convenient for consultation and follow-up, and is conducive to comprehensive implement of modern medical care assurance system. Conclusion The hospital electronic medical record management is the symbol of hospital modernization. It is the inevitable requirement of the modernization of medical science.

[Key words] Hospital management, Medical records, Electronic, Information

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，一般包括門（急）診病歷和住院病歷，經過歸納、分析、整理、歸檔以后形成病案，是基本醫療保險系統、商業保險公司計算醫療費用、支付保額的基本依據 [1-2]。按照衛計委的統一要求，一份合格的病案的裝訂順序應當為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄 [3-4]。這些項目雖然繁瑣，但是病案具有法律效力，必須嚴格按照規定執行，不能混淆。

1　方法

1.1　醫院基本情況分析

我院是1992年全省首批“三級甲等”醫院，2013年12月通過新標準“三甲”復審。目前開放床位1 885張。2013年門診量143.41萬人次，出院患者6.71萬人次，住院手術2.58萬例。目前我院只對住院病歷進行歸檔保存，每月平均回收住院病歷4 500多份。每月為醫保、合作醫療、保險理賠等復印住院病歷4 000余份。

1.2　醫院傳統病案管理方法的局限性分析

傳統的病案管理優點是技術難度小，從事人員門檻低，只要認真負責就行，對醫生的書寫要求低，缺點是繁瑣、流程多、管理亂。傳統的病案管理工作流程一般為先是獲取出入院患者名單，從病房回收病歷。再是對病歷進行整理裝訂形成病案。病案首頁內容：患者姓名、年齡、性別、聯系地址等基本信息、手術、輸血、出院診斷、病案編碼等具體詳細的信息都需工作人員手工錄入，最后手工印刷編碼，把裝訂和錄入的紙質病案入庫上架。在病歷復印、病案質檢、病歷借閱等眾多環節，都需要工作人員從病案庫資料架上反復取出，待復印、閱覽完畢后及時歸檔，程序繁瑣、費時費力。流通環節多，有時出現病歷找不到的現象，導致臨床科室和患者的投訴。按病歷管理條例要求住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，醫院住院床位多，需要儲存的病案多，占用空間大，整理、保存難度大 [5]。

2　結果

2.1　醫院病案管理電子化是醫院現代化發展的必然要求

電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的患者的醫療記錄，取代手寫紙張病歷，它的內容包括紙張病歷的所有信息 [6]。

2.2　實行病案管理電子化的意義及不足

電子病歷的推廣是新醫改重要內容之一和醫院信息化極其重要的一部分，也是現代化醫院發展的必然趨勢，還是實現現代化醫院管理目標的重要措施，對完善醫院管理模式具有重要意義和深遠影響 [7]。應用電子病歷后，病案管理工作人員可以利用計算機信息系統，從系統獲取出院患者信息，首頁上的基本信息可以從系統導入，對疾病診斷和手術操作進行ICD編碼，整理后打印一份歸檔保存。在病歷復印、病案質檢、病歷借閱等環節直接從計算機中導出，方便快捷、不易出錯。其中，在使用后總結有以下優點：（1）電子病歷具有字跡清晰、工整，收放簡便、快捷，易于儲存、復印等優勢，縮短了工作流程，極大地提高了工作效率。（2）縮短了病歷歸檔時間，方便患者復印，便于異地醫保和新農合患者及時報銷。（3）通過電子病歷系統，臨床醫生可以方便查閱患者所有的治療信息，并且信息完整、全面，有利于對患者的病情進行追蹤分析、診斷、治療，提高了醫生的工作效率。（4）可以為醫院質控辦、醫務科、藥學研究室提供全院病歷質量控制在線查看，實現了與臨床醫生就病歷質量問題的在線互動。（5）為社會醫療保險處及保險理賠等人員的調閱提供了方便，從源頭上減少了騙保的幾率。（6）復印病歷自動加印醫院防偽標志，減少了偽造復印病歷的可能。（7）統一進行了疾病編碼，改變了以往查詢科研資料時，滿病案間里尋找病歷的尷尬，既省時省力，又確保信息準確無誤，便于醫院科研教學的資料查詢 [8]。其中的缺點是需要臨床醫生很好地熟悉掌握電子病歷的應用；需要病案管理工作人員熟練應用計算機，掌握電子病歷的應用及疾病編碼。

3　討論及結論

我院開展電子病歷的應用起步晚，而且目前只實現其中部分功能，許多問題有待解決，仍處于初級階段，離真正意義上的電子病案還有差距，要完善的地方還有很多。實現信息的完全集成和融合，真正實現“以患者為中心”的全面的電子病案管理才是醫院未來的發展趨勢 [9]。

總之，醫院病案管理電子化是醫院現代化的標志，是醫學現代化的必然要求。要實現這一點，一是必須對醫護人員進行定期培訓，了解電子病歷的功能及使用，按要求在系統設置的范圍內正確輸入信息。二是加大引進高計算機水平的病案管理人才，并對原有人員進行外出學習培訓，熟練掌握疾病編碼，熟悉工作流程，便于很好的發揮電子病歷的優勢。