經自然通道保護性取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術59例的臨床研究

【摘要】目的 探討在腹部無切口的腹腔鏡下直腸癌根治術中，經肛門取出標本時，防止癌腫在移出肛門過程中，癌細胞脫落而殘留于直腸遠端的防范措施。方法 手術中充分游離直腸、乙狀結腸后于腫瘤下2 cm處用Endo-GIA（腹腔鏡直線切割閉合器）切斷直腸，直腸遠端經肛門拖出，切開閉合緣，經剪開腸管內將一保護套送入腹腔，在腹腔鏡監視下，經保護套內將瘤體及乙狀結腸脫出體外，切除瘤體。結果所有手術均采用防癌腫脫落措施取出標本，隨訪1～3年無吻合口腫瘤種植病例。 結論 經自然通道保護性取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術可預防術中取出標本過程中癌腫脫落種植于直腸遠端的事件發生，該措施安全有效。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.028

作者單位：245900 安徽省徽州區黃山新晨醫院

The Clinical Study of 59 Cases of Laparoscopic Radical Operation on Rectal Carcinoma With Protective Measures When Taking a Sample From the Nature Channel

XU Chaoyu WANG Jian WU Lie ZHAN Haitao PENG Junjia, Huangshan Xinchen Hospital, Huangshan 245900, China

[Abstract] Objective Clinical study of preventive measures of cancer cells shedding in laparoscopic radical operation on rectal carcinoma when taking a sample from the anus. Methods First, to separate the rectum and sigmoid colon completely; second, to cut the end of rectum with Endo-GIA on 2 cm long far from tumor near the rectum;　third, to　pull out the distal rectum through anus and cut closure margin; finally, under laparoscopic visualization, to push a protective sleeve into the abdominal cavity and pull tumor and sigmoid colon out of the anus through the protective sleeve, then cut away the tumor. Results All 59 cases of laparoscopic radical resection follow-up 1～3 years with no anastomotic due to taking above steps. Conclusion Preventive measures of cancer cells shedding in laparoscopic radical operation on rectal carcinoma when taking a sample from the anus such as taking protection sleeve are safe and effective measures.

[Key words] Laparoscopic radica loperation on rectal carcinoma, Nature channel protective sleeve, Taking a sample

直腸癌在國內以中下段居多，70％位于距肛緣7 cm以內，超低位直腸癌則位于距肛緣5 cm以內。經自然通道取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術自開展以來倍受爭議，其焦點是癌腫在經過自然通道取出過程中癌腫可能脫落于直腸遠端引起吻合口，肛門口早期就發生局部種植轉移。因此，手術過程中防止腫瘤標本在移出體外過程中種植于正常組織是該手術的關鍵 [1]。我科自2010年2月～2013年2月共施行經自然通道保護性取出標本的腹腔鏡直腸癌根治手術59例，本改良手術方法明顯降低早期局部種植復發率，效果滿意，現報告如下：

1　臨床資料

1.1　一般資料

59例患者中，男35例，女24例，年齡35～78歲，平均年齡56歲，腫瘤距肛緣5～7 cm 47例，8～10 cm 12例。術前均經結直腸鏡和病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛緣5～7 cm 47例，8～10 cm 12例。腫瘤占腸壁1/4周20例，1/4～1/2周28例，1/2周以上11例。所有手術標本經過肛門保護性取出。腫瘤大小4 cm左右6例，3 cm左右28例，2 cm左右21例，1 cm及以下4例。術后病理分期I期4例，II期45例；III期10例，

1.2　手術方法

1.2.1　腹腔鏡下直腸癌根治術 患者全麻，取膀胱截石位，右大腿盡量低平，以免影響操作。采用5孔法入腹。臍上建立觀察孔，右下腹、左下腹及左右臍旁分別建立4個操作孔，其中右側髂前上棘水平為主操作孔，直徑1.2 cm。腹腔鏡下直腸癌根治術對于淋巴清掃和環周切緣的要求與開腹手術是一致的，先用系帶結扎腸管，距離腸系膜下動脈腹主動脈發出處3 cm上血管夾切斷，向內側解剖出腸系膜下靜脈切斷。于Toldt融合筋膜和腹膜后筋膜之間游離乙狀結腸系膜，注意辨認和保護輸尿管、生殖血管、髂血管。游離至骶前，解剖平面應位于盆筋膜臟層和壁層之間，注意辨認和保護兩側的腹下神經干，向下切斷骶骨直腸韌帶。分離直腸前壁時，先在Denonvilliers筋膜前分離，在精囊腺下緣水平切斷該筋膜，然后在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間分離，女性分離在Denonvilliers筋膜與陰道后壁之間，側方的分離需切斷盆叢發向直腸系膜的分支，辨認和保護位于盆側壁向遠端走行發向泌尿生殖系統的分支。游離直腸系膜至肛尾韌帶及肛提肌腸壁附著處。超聲刀于腸系膜下動脈根部稍下切斷直腸上動脈并沿該血管清掃淋巴脂肪組織，止于腫瘤上10 cm左右。

1.2.2　經自然通道保護性取出標本 于腫瘤下方2 cm處用Endo-GIA切斷腸管。直腸遠斷端經肛門拖出，剪除釘合緣釘子，撐開直腸，經直腸通道向腹腔送入一保護套（腹腔保護薄膜套即可），于腹腔鏡監視下，用卵圓鉗經保護套間鉗夾住直腸近斷端，將瘤體連同乙狀結腸從保護套間拖出體外。清掃腸旁淋巴組織后于腫瘤上方約10 cm處用荷包鉗夾閉腸管，置入荷包線切斷腸管移去標本和保護套，更換手套，直腸近斷端置入吻合器頭釘后送回腹腔。用凱圖線將拖出體外直腸遠斷端關閉后回納。經肛門置入吻合器在腹腔鏡監視下行乙狀結腸直腸或肛管吻合。

2　結果

59例手術均順利完成（手術時間120～150 min，平均140±7 min），無中轉開腹，術中平均出血量（80±2） ml，術后第2天多能自行排氣，第3天就能進少量流質。有1例術后出現吻合口狹窄，經擴肛1周后好轉，2例術后出現吻合口出血，經肛門填塞止血等保守治療后出血停止。排便控制功能恢復，以大便≤5次/d為標準；術后2周12例；術后2～4周28例；術后4～8 周9例，8～12周8例，1例術后半年仍有8～10次/d（吻合口狹窄）。術后隨訪1年以上者26例，存活率96.2％，隨訪3年以上者17例，2例發生肝轉移（III期）。最重要的是無一例早期吻合口或肛管處局部種植轉移，效果滿意。

3　討論

我國直腸癌近年發病有增加趨勢，對直腸癌外科治療的臨床研究因而也不斷深入，尋求理想的外科治療方法一直是臨床研究的方向。由于我國直腸癌大部分為低位直腸癌，故而其理想的手術方案應滿足下列條件：（1）徹底切除腫瘤；（2）保留肛門；（3）保留肛門后肛門的功能良好；（4）盡量小的創傷。近年來開展的經自然孔道取標本的腹腔鏡直腸癌根治由于去除了腹壁附加小切口，對腹壁的創傷更小，因而更接近上述治療直腸癌的理想手術方式。但是，近期對該術式的可行性存在很大爭議 [2]。主要是以往經肛門取出標本時腫瘤在移出體外的過程中必然會與直腸和肛管接觸甚至摩擦，這就不可避免導致腫瘤細胞脫落于要保留的直腸和肛管內。雖然可用沖洗、擦洗等方法處理，但難保萬無一失會出現腫瘤細胞脫落于要保留的直腸、肛管腔內而造成術后局部早期腫瘤的種植。因此，要使經自然通道取出標本的直腸癌根治手術切實可行：其關鍵是必須保證腫瘤標本在移出體外過程中腫瘤細胞不會脫落于要保留的健康組織內，解決局部吻合口或肛管處腫瘤醫源性的原因導致早期局部種植轉移的問題。經自然通道保護性取出標本的直腸癌根治術，在取標本時使用保護套使腫瘤在移出體外過程中不接觸健康組織則完全解決了這一關鍵問題 [3]。我們于2009年2月～2012年2月開展的經自然通道保護性取出標本的直腸癌根治術59例，療效滿意，術中平均出血量約80 ml，手術平均時間140 min，手術均順利完成，無中轉開腹，無吻合口瘺及吻合口種植轉移，術后肛門控便功能良好，臨床及隨訪證實該手術是安全可靠、切實可行。該手術與以往的經自然通道取標本的直腸癌根治手術方法相比有以下幾點不同 [4]：（1）腔鏡下直線切割吻合器切斷腸管的部位不同：以往手術于腫瘤上方切斷腸管；本手術于腫瘤下方切斷腸管。（2）取腫瘤標本的措施不同：以往經肛門取標本時是將直腸遠斷端、腫瘤一并拖出體外，腫瘤在出體外過程中與要保留的直腸肛門相接觸，無保護腫瘤細胞脫落措施；本手術用保護套包裹要移除體外的直腸及腫瘤，腫瘤與要保留的直腸、肛門不接觸，有保護措施。（3）直腸遠斷端處理方式不同 [5]：以往直腸遠斷端在體外一次性切割閉即可；本手術需二次閉合，首先于腹腔內腸管切斷閉合直腸，將直腸遠斷端（無腫瘤）拖出繼而剪開閉合緣，置入保護套后，再于體外重新閉合，這一點也是本手術的缺點，同為需二次關閉殘端，但體外閉合殘端可用普通閉合器，增加的費用則很少。本手術與以自然通道取標本的腹腔鏡直腸癌根治術對于患者的要求一樣 [6]：（1）對于過度肥胖的患者不適宜采用，因為過度肥胖的患者直腸周圍脂肪組織過多，不易從肛門拉出直腸；（2）對于腫瘤過大者瘤體也不適宜，大于3 cm的腫瘤也不易從肛門拉出；（3）腫瘤位置較高，腫瘤距肛緣超過10 cm。如果乙狀結腸偏短，也不宜采用該術式，因為松解結腸降曲，才能將腫瘤拉出體外。同時該術式中的保護性措施并不復雜，也不會增加手術時間。該術式對腫瘤距肛緣超過6 cm以上的病例比以往術式更省時，對腫瘤下緣距肛緣5 cm以下病例關閉直腸殘端時無法使用凱圖，可改用間斷縫合，也不影響手術時間。故綜上所述：我們開展的經自然通道保護性取出標本的直腸癌根治術對患者創傷小（開腹手術），是一種安全、可靠手術方法，既維持了良好的肛門排便功能，又解決了局部吻合口或肛管處腫瘤醫源性的原因導致早期局部種植轉移的問題。