心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生機(jī)制與預(yù)后

【摘要】目的 探討心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生機(jī)制與預(yù)后。方法 對(duì)心力衰竭患者的病理生理改變，血流動(dòng)力學(xué)改變，神經(jīng)內(nèi)分泌變化，治療藥物及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 心力衰竭患者的死亡率很高，過去認(rèn)為心力衰竭患者的死亡原因主要是心力衰竭不斷發(fā)展所致，而今多數(shù)研究證實(shí)，心力衰竭患者每年的死亡率中50％為猝死，而其中大多數(shù)是由快速性VA所致。結(jié)論 對(duì)已明確合并器質(zhì)性心臟病的患者，特別是合并缺血性心臟病和心功能不全的患者，室性心律失常的發(fā)生具有預(yù)后意義，應(yīng)作為確定臨床治療方案、并進(jìn)行強(qiáng)化治療和預(yù)防的依據(jù)。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.042

作者單位：152400 黑龍江省綏化市慶安縣中醫(yī)醫(yī)院

The Pathogenesis and Prognosis of Heart Failure Patients With Ventricular Arrhythmia

ZHENG Xiaohua, Hospital of TCM in Qingan county, Qingan 152400, China

[Abstract] Objective　To investigate the pathogenesis and prognosis of heart failure patients with ventricular arrhythmias. Methods Analyzed the change of pathophysiology, hemodynamic changes, neuroendocrine changes, drug therapy and prognosis of heart failure patients. Results The mortality rate of heart failure patients was very high, people used to think that the cause of death in patients with heart failure was mainly caused by the continuous development of heart failure, but now most studies confirmed that sudden death accounts for 50％ in the yearly mortality rate of heart failure patients, most of which was induced by celerity VA. Conclusion To the defined merge organic heart disease patients, especially patients with ischemic heart disease and heart failure, the occurrence of ventricular arrhythmias has prognostic significance, thus, it should serve to determine the clinical treatment programs, and to strengthen the basis of the treatment and prevention.

[Key words] Heart failure, Ventricular arrhythmia, Pathogenesis, Prognosis

心律失常是心力衰竭（AMI）最常見的并發(fā)癥，AMI發(fā)生的室性心律失常可分為四類：警報(bào)性心律失常-室性早搏和非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和撲動(dòng)、加速性室性自主心律 [1]。心力衰竭伴室性心律失常的死亡率很高，其中由于自發(fā)的致命性室性快速心律失常而發(fā)生猝死者為35％～50％，是影響心力衰竭患者預(yù)后的重要因素。

1　心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生機(jī)制

1.1　病理生理改變

心室肥厚、心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)膠原增生纖維化，加之心肌纖維牽伸，妨礙激動(dòng)均勻傳導(dǎo)，使心肌對(duì)所接受刺激有不同反應(yīng)，可引起折返激動(dòng)及觸發(fā)自律性變化。

1.2　血流動(dòng)力學(xué)改變

包括左心室功能障礙，收縮異常，心室伸展，室內(nèi)壓增加等，都可影響心肌的自律性和興奮性而致心律失常。

1.3　神經(jīng)內(nèi)分泌變化

近年來，不少學(xué)者研究顯示，在心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常（VA）時(shí)發(fā)現(xiàn)有兒茶酚胺的釋放，交感腎上腺素能活性的增高，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及副交感神經(jīng)張力減低等。

2　治療藥物

正性肌力藥物（洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及抗心律失常藥物等均可引起室性心律失常。如洋地黃中毒引起的心律失常往往是某一部分心肌自律性增強(qiáng)而其他部分心肌出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙的綜合表現(xiàn)。最常見頻發(fā)的、多形性或多源性室性期前收縮（呈二、三聯(lián)律）、室速、雙向性心動(dòng)過速、交界性逸搏心律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速伴房室分離等。抗心律失常藥物的致心律失常作用是心力衰竭時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物值得注意的一個(gè)重要問題。多形性室速伴發(fā)于Q-T間期延長(zhǎng)（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）多見于用Ia類奎尼丁時(shí)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間（APD）的3相易致復(fù)極離散。單形性室速多見于使用Ic類氟卡尼、恩卡尼后，如抑制傳導(dǎo)超過不應(yīng)期延長(zhǎng)，可促進(jìn)原有的折返或使?jié)摲哉鄯当┞冻鰜恚纬蛇B續(xù)折返。

3　老年人心力衰竭室性心律失常的治療

老年人心力衰竭發(fā)生室性心律失常多見，其致病因素包括：（1）老齡化心臟的退行性改變；（2）電解質(zhì)紊亂、二氧化碳潴留增加心肌興奮性；（3）心肌缺血、壞死、纖維化及心室擴(kuò)大，改變動(dòng)作電位，易致室性心律失常；（4）藥物作用：洋地黃類可引起多源室性期前收縮等，利尿劑引起電解質(zhì)紊亂，繼而導(dǎo)致心律失常。大多數(shù)癥狀輕微或無癥狀的室性心律失常經(jīng)積極控制心力衰竭，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、電解質(zhì)與酸堿失衡，改善心肌缺血等處理后室性心律失常可減少或消失，不必使用抗心律失常藥物 [2]。在老年人心力衰竭室性心律失常具有下列情況時(shí)可使用抗心律失常藥物，心臟顯著擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重受損（LVEF＜30％），發(fā)生持續(xù)性（或非持續(xù)性）室性心動(dòng)過速、高危室性期前收縮并引起顯著血流動(dòng)力學(xué)異常（如暈厥、血壓降低等），可選用副作用較少的抗心律失常藥物，如Ⅲ類藥胺碘酮、Ⅱ類藥β-受體阻滯劑。亦可用美西律、普羅帕酮等。

4　心力衰竭患者室性心律失常的預(yù)后

心力衰竭患者伴VA的預(yù)后受諸多因素影響，而VA的反復(fù)發(fā)作就是其中最大的影響因素之一。隨著心力衰竭的進(jìn)展，自發(fā)性復(fù)雜性VA發(fā)生率顯著增高。這類患者頻發(fā)室性期前收縮及非持續(xù)性室速十分常見，猝死率也很高。室性期前收縮的發(fā)生率可高達(dá)70％～90％，非持續(xù)性室速的發(fā)生率為40％～80％。頻繁及復(fù)雜性VA與猝死的危險(xiǎn)性有關(guān),提示非持續(xù)性室速或成對(duì)室性期前收縮是預(yù)測(cè)嚴(yán)重心力衰竭患者總體病死率和猝死率增加的獨(dú)立指標(biāo)，由非持續(xù)性室速引發(fā)的猝死率增加是心力衰竭患者總體病死率增加的主要因素。擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)為猝死，認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病患者的VA可作為獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。對(duì)擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者的臨床資料進(jìn)行分析結(jié)果表明，老年人DCM的預(yù)后比非老年人相對(duì)要好，發(fā)病年齡越早，預(yù)后越差 [3]。

綜上所述，心力衰竭患者伴VA的預(yù)后問題甚為復(fù)雜，影響預(yù)后的因素繁多，盡管許多研究認(rèn)為心力衰竭患者伴VA的死亡率增高，尤其是復(fù)雜性VA與猝死的危險(xiǎn)性有關(guān)，但由于心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，其本身病理生理過程極為復(fù)雜，并發(fā)VA的原因頗多，機(jī)制尚未明了。因此，心力衰竭患者伴VA的預(yù)后可能是諸多因素共同作用的結(jié)果。臨床應(yīng)認(rèn)真區(qū)分心力衰竭的高危和低危患者，精心選擇最佳治療方案，努力改善這類患者的預(yù)后。