巨大腦膜瘤臨床手術策略探討

段國慶　 陳小兵　 胡文忠

巨大腦膜瘤臨床手術策略探討

段國慶 陳小兵 胡文忠

【摘要】目的 探討顱內巨大腦膜瘤相關術前準備，術中操作要點以期提高腫瘤的手術效果。方法 總結分析巨大腦膜瘤65例臨床資料，必要影像檢查，總結術中主要操作技巧。結果 65例患者根據腦膜瘤切除Simpson分級，腫瘤全切除58例，部分切除7例，術中出現腦腫脹2例，無死亡病例。結論 手術前詳盡的影像學檢查，必要時術前腦血管造影供瘤血管栓塞治療，手術中耐心的顯微操作技巧是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】巨大腦膜瘤；手術策略；并發癥

作者單位：475000開封，河南大學淮河醫院神經外科

To Explore the Strategy of Clinical Operation in Huge Meningioma

DUAN Guoqing CHEN Xiaobing HU Wenzhong Huaihe Hospital of He’nan University Neurosurgery Department, Huaihe 475000, China

[Abstract]Objective To explore the huge intracranial meningioma related preoperative preparation, intraoperative operating points in order to improve the effect of tumor surgery. Methods Analyzed of huge meningioma, 65 cases of clinical data, imaging, the necessary conclusion intraoperative major operating skills. Results 65 patients according to the grade of meningioma resection Simpson, 58 cases, total excision of the tumor resection in 7 cases, intraoperative brain swelling in 2 cases, no deaths. Conclusion Detailed imaging examination before operation, Necessary preoperative cerebral angiography for tumor vascular embolization, patience in the operation of micromanipulation technique is the key to successful operation.

[Key words]Huge meningioma, Operation strategy, Complications.

腦膜瘤是顱內最常見良性腫瘤，生長緩慢，通常發病時腫瘤已較大，臨床把腫瘤直徑≥7 cm者診斷為巨大腦膜瘤[1]。因其大多血供豐富，深部和顱底巨大腦膜瘤涉及到的解剖結構復雜，手術難度較大，術中及術后并發癥較多。我院2008年10月～2015 年2月收治巨大腦膜瘤患者65例，均行開顱手術治療。手術前經詳盡的影響學檢查，綜合評估，部分患者術前行介入腫瘤血管栓塞治療，手術中分塊切除腫瘤、應用顯微技術、注意預防腦腫脹、保護靜脈回流等，取得滿意療效，具體報告如下。

1　資料和方法

1.1 一般資料

男24例，女41例，年齡27～80歲，平均年齡（57.3±7.5）歲，病程2月～4年，平均病程（1.2±0.7）年。腫瘤直徑7.0～10.8 cm，平均直徑（8.6±1.3）cm。其中大腦鐮及竇旁26例，矢狀竇前1/3共14例，中1/3共8例，后1/3共4例。嗅溝11例，單側型4例，雙側型7例。大腦凸面16例，額葉5例，顳頂葉8，枕頂葉3例。蝶骨嵴7例，中外1/3者4例，中內1/3共3例。側腦室內3例；橋小腦角2例。臨床表現頭痛、頭暈48例；行走不穩或一側肢體麻木無力14例；精神癥狀11例；視力視野障礙7例；癲癇發作8例；嗅覺障礙9例；眼球活動障礙眼瞼下垂2例。

1.2 影像學資料

所有65例患者均行常規頭顱CT及MRI平掃、增強檢查和CTA檢查，手術前診斷明確。對其中44例增強明顯，基地位于顱底及竇旁部位腫瘤行DSA檢查，了解腫瘤血供，主要引流靜脈和矢狀竇有無閉塞，21例頸外動脈主要供血者行介入腫瘤術前栓塞治療。

1.3 治療方法

依據腫瘤的生長部位設計手術切口，良好顯露腫瘤，以利分離、

參考文獻

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2　結果

全部65例沒有手術死亡病例，依據Simpson分級切除標準：Ⅰ級：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨。Ⅱ級：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜。Ⅲ級：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理。Ⅳ級：部分切除腫瘤。Ⅴ級：單純腫瘤減壓或活檢。SimpsonⅠ級切除17例，Ⅱ、Ⅲ級切除41例，Ⅳ級切除7例。部分切除腫瘤7例中，2例腫瘤包繞大動脈，分離困難；3例手術中繼發腦腫脹影響手術進行；2例腫瘤血供特別豐富，術中出血難以控制。手術后住院期間癥狀消失及改善54例，11例術后癥狀無改善或者加重。隨診3個月后，11例癥狀加重者，8例癥狀緩解，3例神經功能障礙無好轉。

3　討論

巨大腦膜瘤因其血供豐富、涉及到的結構復雜，手術切除的難度和并發癥增加，因此完善手術前影像學資料，設計合理最佳手術方案是手術成功的前提。除常規頭顱CT、MRI檢查外，建議常規CTA檢查了解腫瘤大體供血情況以及腫瘤主要靜脈回流。對于前、中顱窩底、竇旁腦膜瘤CT增強明顯者常規行DSA檢查，必要時介入栓塞主要供血動脈減少手術中出血。術前DSA檢查，以頸外動脈供血為主或單純頸外動脈供血者可行頸外動脈選擇性栓塞，以對腦膜瘤的供血加以控制，可避免術中出血，規避手術風險，降低操作難度[2]。手術切口設計依據腫瘤部位而不同，要有利于手術中腫瘤切除及周圍重要結構保護。巨大腦膜瘤往往顱內壓力升高，腦組織受壓，手術中硬腦膜切開要適度，特別對于凸面、竇旁巨大腦膜瘤，剪開硬腦膜過大可致腦組織膨出影響手術操作。先切處理腫瘤基底部并瘤內充分減壓后，再擴大硬腦膜切口處理腫瘤邊界。側腦室內巨大腦膜瘤血供多來自脈絡叢，手術入路要考慮到利于供血動脈的顯露。重視手術中顯微手術技術應用，特別是腫瘤臨近重要血管、神經、腦功能區的巨大腦膜瘤，增加了手術全切操作的難度，分塊腫瘤切除，控制術中出血，保護腦功能是腫瘤全切的要點。盡量先處理腫瘤基底部以減少腫瘤血供，部分腫瘤血管異常豐富，可能給手術造成困難?？紤]到巨大腦膜瘤壓迫作用，腦正常結構可發生移位，受壓腦組織缺血、水腫極易在手術操作中損傷，且腫瘤和腦組織常有交通血管。所以應先分塊瘤內切除部分腫瘤，減壓后獲取良好操作空間后在不牽拉周圍正常腦組織情況下應用顯微技術分離腫瘤邊緣，保護重要的腦組織結構、腦血管和腦神經。腦腫脹是巨大腦膜瘤手術中嚴重的并發癥之一，往往影響到腫瘤的切除進程和患者預后。本組病例2例均因術中腦腫脹，部分切除腫瘤。腦腫脹的原因是多方面的，首先患者有不同程度的瘤周水腫[3]，腫瘤體積巨大、顱內高壓，開顱后腦組織從高壓區向低壓區移位；組織移位導致血管擠壓于硬腦膜及骨窗處，血流回流障礙，腦組織腫脹。另外術中壓力下降后急性腦血管擴張，腦血容量增加；術中斷流的回流靜脈，減少血液回流；手術中牽拉、熱力學傳導均可導致腦組織腫脹[4]。避免腦腫脹的發生也要從多方面注意，采用小硬腦膜切口避免腦組織移位，部分顯露切除腫瘤后，腦組織逐漸適應顱內壓力變化，再擴大硬腦膜切口分離腫瘤邊緣。手術中盡量保護腫瘤引流靜脈最后處理，避免損傷正常組織靜脈血管。電凝止血過程中注意沖洗降溫，順序操作；牽拉腦組織要適度，避免反復牽拉。手術中一旦出現腦腫脹可以加用甘露醇脫水，大劑量激素治療，腦室穿刺釋放腦脊液減壓等處理。麻醉醫師協助下輕度過度通氣具有提供腦組織松弛的優點，且并未發現嚴重不良反應[5]，也可手術中應用減輕腦腫脹。

綜上所述，注重患者生存質量，不強求腫瘤全切除。保留重要神經功能的情況下全切腫瘤是外科醫師的職責，但巨大腦膜瘤可以對重要功能區產生壓迫，更有部分腫瘤包繞重要的血管和神經，手術極易造成損傷；且腦膜瘤多良性，生長緩慢，所以切除腫瘤時一定要考慮到患者手術后的生活質量。不勉強全切腫瘤，殘留腫瘤可以使用γ-刀治療，或者二次手術治療。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.046

【文章編號】1674-9308（2015）26-0064-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R739.45