把握認知規律，提高臨床實習帶教水平

段紹毅 段于峰

把握認知規律，提高臨床實習帶教水平

段紹毅 段于峰

【摘要】帶教臨床醫學實習生應遵循認知規律。我們將醫學生認知疾病的基本思維規律分為基礎和提升兩個階段，基礎階段屬于理解記憶、整體模仿型思維，提升階段屬于思考、創新型思維。基礎階段是帶教的重點，主要是夯實“三基”和訓練臨床思維；提升階段應注重培養疾病鑒別診斷能力和學術創新意識。

【關鍵詞】認知規律；醫學實習生；帶教

作者單位：418000懷化，湖南醫藥學院臨床醫學院

Improve the Teaching Level of Medical Interns With Grasp Cognitive Rules

DUAN Shaoyi DUAN Yufeng Hu'nan Medicine University of Clinical Medicine College, Huaihua 418000, China

[Abstract]Teaching medical interns must follow cognitive rule. We divide into the elementary thinking phase and the lifting phase for the basic law of thinking in medico cognizing diseases, The elementary thinking phase belong to comprehend memory, holistic imitation thinking and the lifting stage belong to think and innovate thinking. The elementary phase has the key of teaching, mainly of tamp trigualacyl and train the clinical thinking, while the lifting phase should be pay attention to cultivate the ability of differential diagnosis disease and academic innovation consciousness.

[Key words]Cognitive rule, Medical intern, Teaching

臨床實習是醫學生在帶教老師的指導下將理論付諸實踐的過程，通過直接觀察、診療操作、病歷書寫等方式認識疾病、學習疾病診療知識、訓練臨床思維、獲得發展潛能的重要時期，是醫學生開啟職業生涯的重要基礎，是我國醫師職業培養的主要形式。除實習生自身因素外，決定實習質量的重要因素是帶教老師。我們在帶教時經常發現實習生及部分臨床醫師盡管已經掌握了相當的醫學理論基礎，但對一些抽象理論概念只是機械理解，不能夠靈活運用。這是需要我們深入思考的問題。孫文兵[1]認為在過去相當長的一段時間里，我國臨床醫師的培養模式在一定程度上是粗放型的，在某些環節上，甚至是隨意的。確實，目前多數醫學院校的實習大綱比較粗放，實習醫院只有基本的科室輪轉計劃、實習內容和實習目標要求，沒有細化方案和具體目標，帶教隨意性偏大，缺乏計劃性和主動性，出科考核與學校類似，仍以理論考核為主。如實習生學習主動，能與老師和患者較好地溝通，實習效果則較好；如果實習生性格內向、拘謹，交流溝通能力較差，實習質量則不理想，難以完成實習任務。因此，這種粗放的實習帶教模式可能是長期以來實習質量不高，學生執業基礎不扎實的原因之一。對此，我們進行了一些探索，將臨床實習帶教從認知規律入手，著眼細節，主動地、有計劃地進行。將醫學生臨床實習從簡單到復雜、從直觀到抽象認知疾病的基本思維規律分為基礎和提升兩個階段，基礎階段主要是直觀理解抽象理論概念，感性模仿技能操作，感悟典型病例診斷的邏輯思維過程，屬于理解記憶、整體模仿型思維。提升階段主要是辨識不同疾病的基本區別，進行鑒別診斷，進而研討疾病病因和發病機制，屬于思考、創新型思維。基礎階段決定提升階段的發展潛力，是帶教的重點，帶教老師應認真領會、分解實習大綱，制定針對性帶教計劃，做到主動帶教，使實習生掌握臨床基本功，透徹理解臨床醫學理論知識，掌握疾病診療的臨床思維過程，掌握常見病、多發病的發生發展規律并能正確地診斷和治療典型病例，為提升階段和醫師職業生涯打下堅實的基礎。

1　基礎階段重點夯實“三基”和培養臨床思維能力

1.1 指導實習生提升臨床醫學基本理論知識

醫學生臨床實習的基本目的之一是在理論與實踐的結合中更好地掌握理論，使理論知識得到提升從而更好地運用于診療實踐。實習之前，醫學生以課程學習的方式系統地學習了臨床醫學基本理論和基本技能，進行了有限的臨床見習和操作訓練，對部分疾病的癥狀和體征獲得了初步的感性認識，但對大量的癥狀和體征等疾病現象沒有直觀感受，因而對有關疾病的一些概念性知識的理解非常有限，不能準確把握，甚至互相混淆，難以應用在具體疾病的診療實踐中，面對患者一籌莫展，不知所措。因此，實習之初甚至是較長的一段時間里，都屬于直觀理解、記憶和理清所學知識的理論強化階段。在此階段，帶教老師常采取小講課系統指導和日常診療實踐中針對性指導兩種方式。小講課是醫學生在實習階段深入學習臨床理論知識的一種重要方法[2]。可選擇多種疾病的共性臨床問題，例如發熱、剌激征、腦病、全血細胞減少等，從病因、病理生理到臨床表現、體格檢查和臨床意義，進行概括性地介紹，幫助實習生建立疾病之間的橫向聯系，對理論概念的理解更深入，提高臨床思維能力；或介紹最新進展，拓寬實習生的知識面。小講課也可以采用討論的方式與學生互動，先設置問題，充分討論，然后由帶教老師歸納總結。討論可使實習生提升思維能力和語言表達能力，對理論知識的理解更準確。日常帶教的過程中，老師應結合疾病實際，盡可能的創造機會，讓實習生多接觸各種疾病的癥狀、體征及其在病程轉歸中的變化，使他們反復體驗、比較、領會，不斷積累直觀經驗，以直觀印證理論，不斷加深對理論

概念的理解。同時，帶教老師應注意將疾病過程中的現象概括成教科書中現有的概念性理論，幫助實習生實現對疾病現象的直觀感覺與所學抽象理論在認知上的對接，準確掌握理論知識及各知識點的相互聯系，使實習生所學臨床醫學理論知識在診療實踐中得到提升，對理論知識的理解更深刻，從而在醫療實踐中能夠靈活運用理論概念，舉一反三。例如，肝硬化患者出現精神神經癥候群時，應將這種癥候群概括為“肝性腦病”，即肝硬化患者已經并發肝性腦病，肝性腦病是此時治療的重點。精通的目的全在于應用，臨床醫生只有在透徹掌握臨床醫學理論知識和基本功并靈活運用，才能在日常接診個體疾病的臨床實踐中，收集到客觀、真實的病史資料和各種確切的診斷依據，正確地作出診斷、判斷病情、治療和預防疾病。

1.2 嚴格訓練臨床基本功

病史采集、體格檢查、技能操作、病情觀察和病歷書寫等是臨床醫生的基本功，是臨床實習的重要內容，應重點進行指導，嚴格要求實習生、反復訓練。帶教老師應不限于所管患者，創造更多的機會讓學生多做、多體會。要求實習生在進行各項操作之前，復習教材，做到心中有數。在操作實踐的全過程帶教老師應全程陪同，認真指導：（1）指導病史采集時，先示范并介紹問診經驗和技巧，要求實習生詢問病史做到系統全面，思路清晰，重點突出。（2）體格檢查時，規范操作手法，發現陽性體征，讓學生多體會，并要求平日多訓練。（3）訓練各種穿刺等臨床技能要規范操作，如果病例不多，可利用仿真模型進行模擬訓練。（4）注意培養實習生積極、細致觀察病情變化并及時記錄的習慣。（5）要特別重視醫學生病歷書寫的訓練，從書寫格式、基本要求、實際內容、寫作水平、用詞確切性等方面進行具體指導，以培養實習生臨床思維及綜合分析問題的能力和嚴謹的工作作風。（6）除了訓練入院病歷等的書寫外，還應督促實習生完成學校要求書寫的完全病例，并認真修改。

1.3 通過典型病例培養臨床思維能力

實習之前課堂學習的思維過程是跟隨老師教學講解的過程，先學習疾病的概念，然后依次學習該疾病的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷及治療等，是對疾病發生發展規律的表象和診療過程的初步認識和記憶。而臨床疾病診斷思維是以患者的臨床表現為依據進行綜合分析，獲得疾病診斷的過程，并在住院治療過程中進一步觀察證實或修正。臨床疾病診斷思維過程基本與課堂學習時的思維過程相反，是一個復雜的從疾病表象認識疾病本質的邏輯推斷的思維過程，包括病史采集、全面查體、輔助檢查、病情觀察和綜合分析等。醫學生全面掌握疾病發生發展的基本理論知識，并能靈活運用，是進行疾病診斷思維的基本前提。實習生進入科室后，首先考察他們對常見疾病的臨床表現、診斷要點、基本治療原則等的系統掌握情況，然后由帶教老師準備典型病例，讓實習生親自接觸患者，按照基本臨床思維過程，采集病史、體格檢查、復習已有的各種輔助檢查結果，要求實習生提出診斷和主要的治療方法，以考察實習生的臨床思維能力。基礎較好的實習生一般多具有這種基本的邏輯思維能力，初入科室時這樣做可以提高信心和學習熱情。在整個實習期間，對于新入院病例，在帶教老師及時糾正和提醒下，讓實習生主導從病史采集到診斷和治療的整個過程，以培養實習生的臨床思維能力。帶教老師應主動介紹臨床思維經驗，舉例說明詳細詢問病史、全面體檢，避免選擇性傾聽和患者選擇性表述的重要性，以及遵循診斷思維基本原則的重要性，讓實習生在反復診療實踐、培養臨床思維能力過程中,掌握常見病、多發病以及當地多見的傳染病與地方病的診斷和治療,學會通過分析、綜合、類比和推理等分清疾病表現的主次,從眾多的疾病現象中抓住關鍵、認清本質,正確診斷和制定治療方案,密切關注療效以反思診斷和調整治療方案,同時給予患者必要的康復和預防指導[3]。

2　提升階段側重培養疾病鑒別診斷能力及學術創新意識

2.1 通過疑難病例討論培養鑒別診斷能力

診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。臨床上接觸到的病例有很大一部分是不典型病例，診斷比較困難，需要醫生進行綜合分析，透過現象認識本質，作出正確的判斷。因此，培養實習生綜合分析、疾病鑒別診斷能力是帶教老師的基本職責之一。疑難病例討論往往有多個學科的醫生參與，由高年資醫生引導。對于科室疑難病例討論，應鼓勵實習生積極發言。要求實習生在病例討論之前親自接觸患者，熟悉患者住院前后病情變化，對于初次討論無明確診斷時，要求實習生及時認真觀察病情，進一步核實病史資料和各種檢查結果的確切性。參與疑難病例得討論，使實習生了解正確的臨床思維過程，理解病情觀察的重要性，感受病例討論過程中綜合分析從混沌到清晰的疾病鑒別診斷思維過程，模仿學習高年資醫生的臨床思維方法并積累經驗，促進實習生對特異性現象與疾病本質關聯的理解，提高對疑難病例的鑒別診斷思維能力。

2.2 通過臨床科研培養學術創新能力

臨床醫學是通過直接檢查和治療患者來研究人體各系統疾病的發病機制、診斷和治療的學科。至今還有許多疾病的病因和發病機制不明，加上診療技術的制約，影響著臨床療效。需要大力開展臨床研究，以闡明疾病的發病過程和發病機制，探索新的診療技術。一直以來，我國大多數醫院定位于臨床型醫院，只重視學習和引進已經成熟的診療新技術，臨床實習帶教只強調臨床工作能力培養，不重視臨床醫師和實習生的學術能力培養，導致大多數臨床醫生學術能力弱，科研興趣不高，醫師隊伍整體素質不高。轉化醫學[4]倡導將基礎研究與解決患者實際問題結合起來,將基礎醫學研究的成果“轉化”為實際患者的疾病預防、診斷和治療及預后評估的手段，并成為解決健康問題的有效方法。轉化醫學理念的建立，強調學術能力應成為臨床醫師職業的主要能力之一。高君[5]建議臨床醫師提高學術水平做學術型醫師，并且在帶教時積極培養實習生的學術能力。對實習時間已超過半年或基礎知識較好、臨床診療實踐能力較強的實習生，帶教老師應積極主動地引導實習生參與科研項目，或提出一些簡單、短時間內可以完成的項目讓實習生獨立完成；舉例說明臨床俯拾皆課題，要求實習生在臨床工作中做“敏心人”，養成周密而細致觀察病情的好習慣。實習生參與臨床科研工作，可以系統學習基本科研方法，感知科研思路形成的過程，培養科研創新意識，有利于其臨床思維方式從記憶型、模仿型逐步地向思考型、創新型轉變，其臨床醫療實踐能力也將不斷得到提升。近年來，我們按照醫學生的認知規律，由淺入深，由直觀到抽象，有計劃、主動地進行帶教。對初入實習的醫學生，以指導醫學理論知識在疾病診療實踐中的應用，訓練基本功和訓練臨床思維為重點；對實習時間較長、輪轉過較多科室的實習生，在進行基本功訓練的同時，重點培養臨床思維能力和初步的學術能力。同時，針對醫學生的個性特征

有的放矢，與醫學生交朋友打消到新科室的拘謹心理，積極主動地進行指導，縮短了對新環境的適應時間，實習工作心情舒暢，進步較快，提升了實習效果。臨床醫學專業實習時間較長，一般安排48周以上，如能改變隨意、粗放的帶教模式，按照醫學生的認知規律，提高帶教的計劃性，針對不同個性科學地進行帶教，有的放矢，注重細節，主動指導，將會明顯提高帶教效果，提高醫學生實習質量。

3　結論

影響醫學生實習質量的因素很多[3]：（1）醫院臨床分科過細，致使實習期間無法輪轉所有科室、不利于系統帶教。（2）帶教老師的知識面相對較窄，教學意識不強,部分教師的能力和水平有限。（3）規模大的實習醫院收治的多是疑難雜癥，而常見病、多發病較少，與醫學生培養目標不太相符。（4）法律法規的欠缺及醫患關系的緊張等。這些客觀因素與主觀上不重視和粗放的帶教模式，是當前這些普遍存在的問題，直接影響著醫學生的培養質量，值得認真研究和解決。

參考文獻

[1] 孫文兵，門陽，張瑜，等. 從學術視角探析現代臨床醫師的內涵和素質特征[J]. 中華醫院管理雜志，2010，26（1）：58-60.

[2] 張彤，羅碧輝，何兆初. 小講課在臨床醫學專業實習生素質教育中的作用[J].中華醫學教育雜志，2007，27（6）：105-106.

[3] 殷曉麗，王德炳. 醫學生臨床思維能力培養探析[J]. 中華醫學教育雜志，2014，34（1）：10-13.

[4] 來茂德. 轉化醫學：從理論到實踐[J]. 浙江大學學報（醫學版），2008，37（5）：429-431.

[5] 高君，王劭宏，柯山，等. 做學術型醫師是適應臨床實習帶教現代要求的重要路徑[J]. 西北醫學教育，2012，20（6）：616-619.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.013

【文章編號】1674-9308（2015）19-0018-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】G424.4