肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術

趙明海 朱少功 趙會博 魏思東

肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術

趙明海 朱少功 趙會博 魏思東

【摘要】目的 探討肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術在肝癌手術中的應用。方法 回顧性分析17例肝右后葉肝癌患者的臨床資料，9例采用肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術（A組）；8例采用間歇性第一肝門阻斷（B組）行肝腫瘤局部切除術；對兩組術中出血、術后肝功能情況進行比較。結果 兩組病例均無死亡病例，A組術中出血量、術后第1、3、5、7 d的血清谷丙轉氨酶（Alanine Transaminase，ALT）低于B組，P＜0.05，差異具有統計學意義。結論 肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術是減少術中出血、減少術后肝功能損害的有效的肝切除方法。

【關鍵詞】肝門部；Glisson蒂；右前支血流；阻斷；解剖性；肝切除術；間歇性；第一肝門

作者單位：450001鄭州人民醫院普外五科

The Dissection Hepatectomy of Porta Hepatis Glisson Pedicle Right Front Branch Blood Flow Interdict Liver Right Rear

ZHAO Minghai ZHU Shaogong ZHAO Huibo WEI Sidong Zhengzhou People’s Hospital General Surgery Five Department, Zhengzhou 450001, China

[Abstract]Objective To explore the applications of anatomy resection of right posterior lobe of liver through hilar Glisson pedicle occlusion blood flow of right anterior branch with Glisson sheath in the hepatic carcinoma surgery. Methods Selected 17 cases of right posterior lobe of hepatic cancer patients clinical data were retrospectively analyzed. The resection of liver with right posterior lobe of liver through hilar Glisson pedicle occlusion blood flow of right anterior branch with Glisson sheath have nine cases(group A).The focal resection of hepatic carcinoma using intermittent Pringle maneuver have eight cases(group B). Two groups of bleeding, postoperative liver function were compared. Results Two groups were no deaths; A group blood loss, postoperative 1, 3, 5, 7 days of serum alanine aminotransferase(alanine transaminase, ALT)was lower than group B; P<0.05, had difference statistically significance. Conclusion The technique that anatomy resection of right posterior lobe of liver through hilar Glisson pedicle occlusion blood flow of right anterior branch with Glisson sheath was a effective method of hepatic resection as decreasing blood loss and reducing the injure of hepatic function in the hepatic surgery.

[Key words]Porta hepatis, Glisson pedicle, Right front branch blood, Blocking-up, Dissection, Hepatectomy, Intermittent, First porta hepatis

目前，外科手術仍是肝癌最有效的根治性治療方法[1]。臨床上往往采用間歇阻斷第一肝門入肝血流行肝切除術的方法來減少或者控制術中出血量。阻斷第一肝門入肝血流將導致肝臟缺血缺氧與腸道淤血損害，引起腸粘膜功能受損與肝功能障礙。探究不同的血流阻斷方法對肝癌手術術中出血與術后肝功能的影響，我院采取間歇性第一肝門阻斷肝癌局部切除術和肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術，將以上2種肝癌手術血流阻斷方法結果進行比較，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2013年8月于我院接受手術治療原發性

肝右后葉肝癌17例，年齡41～62歲，13例伴乙肝肝硬化，4例為結腸癌肝轉移，腫瘤的大小為3～6 cm，術前全部肝功能為Child A級，術中運用間歇性第一肝門阻斷肝癌局部切除術8例，肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術9例。

1.2 手術方法

1.2.1 所有病例采用右側肋緣下斜切口，進腹探查、游離肝周韌帶手術操作程序相同。

1.2.2 觀察組行肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術（A組）：（1）切除膽囊后沿肝十二指腸韌帶前、后葉與肝包膜移行處解剖出Glisson蒂右前支、右后支[1]，結扎Glisson蒂右后支，于Glisson蒂右前支根部放置阻斷帶。（2）結扎Glisson蒂右后支后即見肝臟表面呈現缺血線樣改變，沿缺血線在肝臟表面用電刀燒灼出切除標記線。（3）肝門部收緊Glisson蒂右前支根部阻斷帶，阻斷Glisson蒂右前支血流，采用阻斷15 min，開放5 min，阻斷15 min循環阻斷，沿標記線使用鉗夾法離斷肝實質，遇管道結扎或縫扎，逐漸離斷肝實質，完成肝右后葉解剖性切除，移除標本。

1.2.3 對照組行間歇性第一肝門阻斷肝癌局部切除術（B組）：解剖肝十二指腸韌帶，切開小網膜，于肝十二指腸韌帶放置阻斷帶，采用阻斷15 min，開放5 min，阻斷15 min循環阻斷，于肝臟表面距腫瘤2 cm正常肝組織以電刀標記切除線，沿標記線使用鉗夾法離斷肝實質，遇管道結扎或縫扎，逐漸離斷肝實質，局部切除腫瘤，直至完成腫瘤切除[2]。

1.3 術后處理

術后兩組患者常規應用白蛋白、保肝、維生素、抑制胃酸、抗炎等藥物；分別于術后的第1、3、5、7 d進行肝功能檢查，從而獲悉患者肝臟損害與恢復狀況。

1.4 統計學方法

所得的全部數據均由SPSS13.0進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2　結果

所有患者圍手術期間均無休克、肝功能衰竭等嚴重并發癥，B組（對照組）術后腹水2例。術前A、B兩組ALT（IU/L）分別是（12.13±9.36）、（13.71±10.49），P＞0.05，差異不具有統計學意義。術后第1天ALT（IU/L）兩組分別為（72.68±21.58）、（113.69±71.9）；術后第3天ALT（IU/L）兩組分別為（62.21±18.57）、（120.12±34.47）；術后第5天ALT（IU/L）兩組分別為（48.29±19.21）、（89.65±37.83）；術后第7天ALT（IU/L）兩組分別為（32.03±15.07）、（65.92±20.12），P ＜0.05，差異具有統計學意義。術中出血A、B組分別為：（325±113）ml、（455±226）ml，P＜0.05，差異具有統計學意義。A組術中出血量以及術后第1、3、5、7天的ALT均低于B組，P＜0.05，差異具有統計學意義。

3　討論

現如今手術依然是治療肝癌的最佳方法，因此有手術指征的肝癌患者不應放棄手術治療。在肝切除術中，不規則性肝切除及解剖性肝切除是最常用的肝切除方法。基于減少術中失血以及“以段為本”的解剖性肝切除方法的發展，肝臟切除術得以飛速進步。既往手術中為減少肝功能衰竭、術中出血等并發癥，常運用半肝血流阻斷[3]與間歇第一肝門阻斷[4]的方法。有日本學者依據肝內Glisson系統將肝臟分為左、中、右與尾葉的解剖結構[5]，術中阻斷對應肝葉的Glisson蒂，使肝臟呈現出對應的缺血線，然后沿著缺血線斷離肝實質并結扎管道，從而減少了術中出血，且術后肝功能幾乎不受影響。肝門部Glisson蒂選擇性血流阻斷循Glisson鞘行肝右前葉下段解剖性切除術時，僅有肝靜脈屬支附于肝斷面，鉗夾法斷離肝組織，此方法安全、簡單，出血量少，切除界限一目了然，肝臟剩余部分血供正常，極大地減少了術后肝功能障礙地發生[6]。Couinaud將肝臟分為8個肝段，每段均可視為解剖與功能上的獨立單位，每個肝段均可與相鄰肝段一同或單獨切除，從而使肝臟手術的安全性得到提升。右后葉包含肝臟Ⅵ、Ⅶ段。阻斷Glisson蒂右前支，可明確肝臟右前、后葉界限，體現出了“以段為本”的優點：（1）肝段界面中無門靜脈分支與大動脈，斷肝時可減少出血。（2）避免了術后殘肝的缺血及壞死，減少了術后并發癥的發生。（3）符合抑制肝內腫瘤播散的手段，減少術后復發危險。由于主體腫瘤與早期衛星灶往往位于同一個肝段內，因此，切除肝臟腫瘤最好以肝段為基本單位[7]。

總之，肝門部Glisson蒂右前支血流阻斷行肝右后葉解剖性肝切除術能夠有效的減少術中出血與術后并發癥的發生，且術后肝功能幾乎不受損，是肝臟切除術中一種高效的方法。

參考文獻

[1] 劉允怡，賴俊雄，劉曉欣. 手術切除在肝癌多學科綜合治療中的地位[J]. 中國實用外科雜志，2014，12（8）：677-679.

[2] Ken takasaki. Glisson蒂橫斷式肝切除術[M]. 人民衛生出版社，2008：3-39.

[3] Pringle JH .Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma[J]. Ann Surg，1908，48（4）：541-549.

[4] 嚴律南，袁朝新，張肇達，等. 應用半肝血流阻斷行肝葉切除術29例報告[J]. 中華外科雜志，1994，32（1）：35-36.

[5] 劉巧云，馬心逸，喻智勇. 肝右前葉Glisson系統的解剖結構特點及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志，2015，33（2）：121-125.

[6] 趙明海，陳國勇，朱少功，等. 肝門部Glisson蒂選擇性血流阻斷行肝左葉切除術[J]. 河南外科學雜志，2014，20（2）：33-34.

[7] Lau WY，Lai EC. Hepatocellular carcinoma：current management and recent advances[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（3）：237-257.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.053

【文章編號】1674-9308（2015）19-0071-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R61