論劉氏中醫在胸痹病證中的調理氣機治療之法

于洋

論劉氏中醫在胸痹病證中的調理氣機治療之法

于洋

【摘要】胸痹心痛是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證。胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現為本虛標實，有著復雜的臨床表現及病理變化，通過研究劉氏中醫在胸痹病證中的調理氣機治療之法，減少麻痹心痛對患者的影響，提高治療質量。

【關鍵詞】胸痹；心痛；調理氣機；血府逐瘀湯

作者單位： 110016沈陽，遼寧奉天中醫院

To Explore the Treatment Method of Liu Traditional in Obstruction of Regulation Qiji in Chest

YU Yang Liaoning Fengtian Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenyang 110016, China

[Abstract]Chest pain due to qi deficiency, qi stagnation, blood stasis, phlegm, cold coagulation is caused by poor heart vessel blockage, clinical to tanzhong or left chest seizure of suffocation, pain as the main clinical manifestations of a disease and syndrome. Chest pain is the threat to the elderly health important heart disease and syndrome of, with the change of lifestyle and dietary structure in the modern society, the incidence of gradually increasing trend, and the disease has attracted more and more attention. Due to the forms of the disease is the syndrome of asthenia in superficiality, with complicated clinical manifestations and pathological changes. Therefore this paper study on Liu's traditional Chinese medicine in chest diseases conditioning gas treatment method, in order to reduce the paralysis heartache for patients, improve the quality of treatment

[Key words]Obstruction of qi in the chest, Cardiondynia, Regulation qiji, Xuefu zhuyu decoction

胸痹心痛是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨床表現的一種病證。總結劉氏中醫在胸痹病證中的調理氣機治療之法。

1　胸痹病癥的傳統病因病機及劉氏中醫氣滯血瘀為主導病機的認識

胸痹病癥的傳統病因病機為：年老體虛、飲食不當、情志失調和寒邪內侵。劉氏中醫認為：胸痹心痛病癥的病機是以傳統病機中諸多病因所形成的最終結果，既氣機郁滯，血行不暢，心脈痹阻為主導因素，其核心病因為氣機郁滯。其病位以心為主，然其發病多與肝、脾、腎3臟功能失調有關，如腎虛、肝郁、脾失健運等。本病的病理變化主要表現為本虛標實，虛實夾雜。故其治療方向不離行氣化瘀之根本。在此原則指導下，以劉氏中醫胸痹主方為治療突破口，以調理氣機主法，解氣滯血瘀主癥，加以臣佐效方，除多臟混雜兼癥，組方精妙，主次兼顧，臨證中實用合理，全面有效[1]。

2　劉氏中醫在胸痹病癥上的治療經驗和特色

2.1 治療經驗

原方主治：胸中血瘀證。病機：（A）胸中血瘀-（B）氣機阻滯（A為因-B為果）。癥狀：（1）胸痛（痛有定處、痛如針刺）（A-B）-肝經循行胸脅、肝主痛、司氣機。（2）內熱煩悶、心悸失眠、入暮潮熱（氣血郁而化熱）。（3）急躁易怒（郁久肝失條達）。（4）頭痛（A、B-清陽不升）。（5）呃逆不止（瘀熱上沖-犯胃動膈）。（6）舌紫暗/瘀斑、脈澀/弦緊（A之征）。治則：（a）活血祛瘀。（b)行氣止痛。

2.1.1 君-當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花（a）（五藥合用以加強a之主法）-A為主因-a為主法-故為君。體會：師方中必選當歸、川芎，偶擇赤芍、桃仁、紅花，主因后三味活血祛瘀之力較強，患者服藥后多有胃腸刺激，臨癥中血瘀心胸重癥相對西醫急診較少，故僅于瘀滯較重者中隨癥選用，劑量亦多有偏輕。

2.1.2 臣-牛膝（祛淤血、通血脈、引淤血下行）。柴胡（疏肝解郁、升達清陽）-助治主因（助君之力）故為臣。

2.1.3 佐-桔梗（開宣肺氣、載藥上行）枳殼（配桔梗、一升一降、開胸行氣）-升降合用、調暢氣機、氣行則血行生地（涼血清熱、配當歸養陰潤燥）-祛瘀而不傷陰血。

2.1.4 使-甘草（調和諸藥）。由上而知，血府逐瘀湯原方的主要病機為胸中血瘀而致中上焦氣機郁滯，血瘀為因，氣滯為果，發為相關癥狀。故原方方藥以多味活血化瘀之品為主，諸藥并用，偏于活血開淤之效，更適用于瘀血痹阻型胸痹病癥[2]。

2.2 劉氏中醫血府逐瘀湯加減經驗

2.2.1 減去生地-因其藥性滋膩，多服易阻滯脾胃氣機，與劉氏中醫在胸痹醫案中心胸、中焦氣滯血瘀為主導病機，行氣活血為主要治則的診治思路相異而棄用[3]。

2.2.2 減去桃仁、紅花、枳殼、赤芍、牛膝。劉氏中醫經過長期的臨床應用實踐觀察，此五藥活血破氣之性較著，多服久用均易致腹瀉，傷及脾胃之正氣。其中紅花一味，其升壓作用較著，廣泛人群應用易發過敏反應。

2.2.3 加用烏藥、檀香、元胡、郁金、瓜蔞。（1）烏藥：性味與歸經：辛，溫。歸脾、肺、腎、膀胱經。功能主治：行氣止痛、溫腎散寒。主胸脅滿悶、脘腹脹痛、頭痛、寒疝疼痛、痛經及產后腹痛、尿頻、遺尿，于胸痹主方中加用此藥，其意在烏藥辛開溫通，善于疏通氣機[4]。（2）檀香：性味與歸經：辛，溫。歸脾、胃、肺經。功效：行氣止痛。用于胸腹疼痛等癥。其意在檀香味辛性溫，能入肺胃，善調膈上諸氣。（3）元胡：性味與歸經：辛、苦，溫。歸心、肝、脾經。功效：活血行氣止痛。本品活血力弱，止痛力佳，既能治血瘀疼痛，又能治氣滯疼痛，故稱其功用活血行氣止痛。（4）郁金：性味與歸經：辛、苦，寒。歸心、肺、肝經。功效：活血止痛、疏肝解郁、涼血清心、利膽退黃。郁金，以功效為名，則可知主要功能在于解郁。（5）瓜蔞：性味與歸經：甘，寒。入肺、胃、大腸經。功效：清肺化痰，寬胸散結，潤燥滑腸。綜上，經對傳統方劑血府逐瘀湯的經驗轉化以后，得到了劉氏胸痹主方的基本方藥組成如下：劉氏中醫胸痹主方（血府逐瘀湯加減）：當歸，烏藥，川穹，柴胡，桔梗，瓜蔞，檀香，元胡，郁金，甘草。將劉氏中醫胸痹主方與血府逐瘀湯原方對比，可以看出，經劉師的經驗加減后，方劑功效出現了以下變化：（1）棄用桃仁、紅花、赤芍、牛膝，從而減少了原方的寒涼之性。加用烏藥、檀香、元胡，進一步加強了全方的溫通行氣之功。另加用瓜蔞一味，以彌補原方所缺少的祛痰之功。（2）減少活血化瘀藥物，增加行氣開郁藥物：由此方劑功效由偏于活血下氣之功，而轉為行氣散郁之效；全方由偏治血分之劑而轉為偏治氣分之方。

2.3 劉氏中醫胸痹主方在胸痹心痛病癥臨證實踐中的具體應用經驗總結

2.3.1 劉氏中醫臨證組方經驗技巧之特色。傳統方劑的組方結構是有規律可循的。既一方由君藥、臣藥、佐藥、使藥來組成。劉氏中醫的臨證成方結構也秉承了傳統方劑構架結構，并加以擴展運用，形成了劉氏中醫獨特的以君方、臣方、佐方（或佐藥）、使藥的臨證實踐組方構架方法。（1）依主解臨證主癥之方定主方。既通過四診之法，以問診為核心，輔以望、聞、切診，判斷出病患臨床諸癥中最主要需要緩解的主癥，并依此確立相對應的治療君方，做為全方的框架基礎核心。（2）依病位主臟或助緩主癥之方定臣方。既通過五臟辨證之法，判斷出主癥病變的病位臟腑所在，并結合氣血津液辯證之法，確定針對病變臟腑的治則方向，或寒涼，或攻補，或疏澀，綜合兩種辯證之法所判定的病位和治則，以確立助君之臣方。另雖不是病位臟腑之方，但其作用主要為加助緩解主癥之功效，亦屬助君之臣方。（3）依輔解兼癥之方(藥)定佐方或佐藥。針對各種兼癥對癥緩解治療的方劑或藥物為佐方或佐藥。（4）依方劑常法定使藥。同于傳統方劑中的使藥，主要為發揮調和作用、引經作用的藥物。如甘草、桔梗、牛膝等。現結合胸痹心痛的臨證具體醫案加以說明。

2.3.2 劉氏胸痹主方在分證論治中的具體運用和臨證實案，醫案記錄（痰濁閉阻型）。患者姓名：韓某，性別：女，年齡：69歲，就診日期：2014年4月27日，初診/復診，發病節氣：谷雨。主訴：胸悶、心慌、咳嗽、咽干半月。現病史：近半月于著涼后而發咳嗽、咯痰，咽干咽癢而咳，自服各類藥物咳嗽漸緩，咯痰量減。后漸發胸悶氣短，陣發胸痛，活動加重，咳時亦有發作，后背隱痛，伴發心慌，甚時氣促，時乏力汗出。無畏冷煩熱，無胃脹脘痛，無心煩易怒，飲食尚可，睡眠易醒，小便正常，大便易溏。既往史：慢性支氣管炎病史，持久性房顫病史。過敏史：無。體格檢查：神清語明，面淡少華，膚色含蓄，表情自然，動作靈活，體態自如，呼吸微促，舌淡白，苔白膩，脈滑數，短絀脈。Bp：110/70 mm Hg，P：92次/分。輔助檢查：ECG示：（1）異位心率，125次/分。（2）心房顫動伴長間歇。（3）多導聯T波低平。中醫診斷：（1）胸痹。（2）咳嗽。證候診斷：氣滯血瘀、脾虛濕盛、痰濁擾心。西醫診斷：（1）不穩定性心絞痛。（2）慢性支氣管炎急性發作。（3）心房顫動。治法：行氣活血、健脾除濕、止咳化痰。處方：當歸15 g、烏藥15 g、川芎15 g、柴胡15 g、桔梗15 g、瓜蔞10 g、檀香5 g、元胡15 g、葛根15 g、蜜百部15 g、白前15 g、紫蘇子15 g、沙參10 g、苦參7 g、甘松10 g、茯苓20 g、炒白術15 g、山藥20 g、甘草15 g。伍劑用法：每劑煎3次 每日服2次 每次150 ml溫服。復診：伍劑治療后，胸悶氣短減輕，咳嗽咯痰緩解，無心悸喘促，夜眠較差，前方加佐夜交藤20 g、炒棗仁20 g，繼予伍劑鞏固療效。此醫案心得體會如下：（1）此案在臨證分型中應類似傳統分證論治中的痰濁閉阻型。（2）全方成方結構要點：全方以劉氏胸痹主方為君方行氣活血以解胸悶氣短主癥。減用郁金以避降氣下瀉之過。臣方以止嗽散君藥蜜百部、白前配伍紫蘇子止咳化痰、清喉利咽。針對急慢性支氣管炎等下呼吸道炎癥疾患劉師素喜用止嗽散加減調治。佐方以四君子湯健脾益氣，燥濕化痰。加佐沙參、苦參、甘松聯用緩解心悸，葛根消減背痛，沙參和葛根配伍加強滋陰潤肺、生津利咽之功。使藥甘草調和諸藥。

3　通過胸痹病癥診治之法總結劉氏中醫內科慢性病癥臨證實踐診療經驗

（1）診治全程強調人體氣機的調整。劉氏中醫調理氣機之法在脾胃和心系病癥中尤為突出。主要體現在兩個方面。一方面，病機認識、組方治療強調行氣化瘀為主法；另一方面，在行氣化瘀的同時，又非常注重避免攻邪下氣、破氣活血太過。其氣機調整之度可從大便的狀況直接體現。肛門所司大便的情況直接反應氣機的升降狀態。故調理氣機過程中保證大便暢通而無下瀉是調整適度的掌握標準之一。（2）注重傳統中醫診療之法與現代西醫輔檢手段、治療方法相結合。在脾胃、心系病癥中，劉師以傳統四診之法為基礎，同時注重結合心電圖、超聲、放射線等現代醫學診斷手段，以明確診斷，分辨胸痹重癥。在以中醫藥治療為主的同時，對真心痛等臨床重癥，及時轉診西醫住院綜合治療。（3）在中醫臨證實踐診斷思路中，強調辨癥（病）與辯證相結合。辯

證過程中，綜合兩種辯證思路，其中以五臟辯證為核心，以氣血津液辯證為補充。

4　總結

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，是由于正氣虧虛，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而引起心脈痹阻不暢。在治療中，應強調人體氣機的調整，注重傳統中醫診療之法與現代西醫輔檢手段、治療方法相結合，以減少麻痹心痛對患者的影響，提高治療質量。

參考文獻

[1] 周萬青，張艷. 《雜病證治準繩》與胸痹辨治[J]. 實用中醫內科雜志，2014，5（26）：126-127.

[2] 胡冬裴. 胸痹古今證型歸類研究[J]. 上海中醫藥大學學報，2011，5（4）：128-129.

[3] 趙瑜. 淺談《雜病證治準繩》的辨證論治特點[J]. 貴陽中醫學院學報，2013，1（2）：67-68

[4] 鄧莉. 中醫藥治療胸痹概況[J]. 實用中醫內科雜志，2014，10（5）：122-123.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.138

【文章編號】1674-9308（2015）19-0183-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R214