胸椎脊柱結核手術治療的方法及療效

師磊　唐偉　地理下提·阿不力孜

胸椎脊柱結核手術治療的方法及療效

師磊唐偉地理下提·阿不力孜

本文探討了胸椎脊柱結核手術治療的方法和療效。外科手術是治療胸椎脊柱結核的一種重要措施，后路內固定聯合前路病灶清除手術可以徹底清除病灶內的病原菌，減少患者體內結核菌的含量，改善和恢復患者的免疫功能，具有良好的臨床效果。

胸椎結核；后路內固定；前路病灶清除

1　 資料與方法

1.1一般資料

自2012年6月～2014年8月，筆者所在醫院采用后路內固定聯合前路病灶清除取自體髂骨植骨融合術治療90例胸椎脊柱結核患者，其中男34例，女56例；年齡在17～76歲之間，平均年齡為41.3歲；患者病程4～29個月，平均病程為13個月。所有患者經過影像學等檢查診斷為胸椎脊柱結核，主要表現為椎間隙變窄甚至消失、椎體破壞嚴重，椎旁膿腫形成，出現壞死物進入椎管，并壓迫馬尾神經。術前患者后凸Cobb角平均30.3°；術前血沉值在27～120 mm/h，平均（41.7±11.2）mm/h；術前C反應蛋白為9.7～21.0 mg/L，平均（15.2±4.4）mg/L；將患者脊髓損傷情況按Frankel進行分級，90例患者中B級15例，C級38例，D級28例，E級9例。將所有患者在術前術后按標準化療方案進行化療。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 手術前對患者進行血沉、C反應蛋白以及結核抗體（T-stop-TB）檢查，并對患者進行胸透，排除急性粟粒性肺結核和活動性肺結核。術前給予患者營養治療，并對其進行術前2個星期的四聯抗癆治療（給予異煙肼300 mg，利福平450 mg靜脈注射一天一次，吡嗪酰胺500 mg口服一天三次，乙胺丁醇750 mg口服一天一次）。待患者身體狀況良好時對其施行手術，在手術前3 d患者飲用流質食物，并在1 d前進行腸道準備。

1.2.2手術方法 待患者氣管插管全身麻醉后，將其取俯臥位，在患者病椎后方正中部位切口，充分暴露胸椎兩側的椎板、橫突以及病椎棘突，然后在病椎上下正常的椎體內植入椎弓根丁。使用加壓器對后柱進行加壓，矯正后凸畸形，縫合傷口，并外蓋敷料。將患者改為側臥位（根據病椎嚴重側為主），并通過X線確定患者病灶所在的位置，在其死骨嚴重側經胸入路切口，分層進行剝離，并用電凝進行止血，插管后使肺塌陷，暴露出病灶周圍的組織腫塊。用注射器針頭抽出病灶，如果吸出淡黃色或黃色的膿液（術后送病理檢查及結核菌和藥物敏感培養），在打開病灶前用無菌紗布保護病灶周圍組織，防止膿液污染組織。切開膿腫組織后，吸盡膿液，并切除病椎附近的壞死組織，取自體髂骨塊或同種異體骨塊，并與0.3 g的異煙肼植入病灶處，用于殺死殘留的結核菌。

1.2.3手術后處理 觀察患者手術后血壓、脈搏、體溫以及呼吸等生命體征情況，密切注意患者下肢的感覺和運動情況。術后給予抗炎、抗凝、化痰、霧化等對癥治療。對一般情況良好者拔出胸管后佩戴支具下床活動，并住院期間繼續給予靜脈抗結核治療，出院后改口服12～18個月的抗結核藥物，定期檢查患者的血沉、C反應蛋白、血常規等情況，待血沉連續三次正常。

2　結果

90例患者的手術時間在240～360 min之間，平均時間為290 min；手術過程中出血量為130～900 ml，平均出血量為280 ml。3例患者在術后早期出現切口感染，經過及時的處理，沒有導致深部感染；術后對患者體內結核菌進行培養，發現有2例結核菌出現耐藥性，根據藥敏結果，及時對患者調整用藥。術后90例患者的癥狀均得到明顯的好轉，且無一例出現傷口不愈合或神經損傷加重。通過X線和CT及MRI對患者進行復查，顯示患者體內植入物位置和固定性良好。術后對患者進行12～36個月隨訪，無患者出現植骨吸收和結核復發，植入骨融合時間在5～10個月，患者的胸腰疼痛等癥狀得到明顯緩解。術后患者Cobb平均角為12.3°，與術前相比矯正了18°；患者術后1年Cobb角平均丟失2.3°。術后3個月的平均血沉值為（10.0±2.1）mm/h，術后6個月的平均血沉值為（6.0±2.1）mm/h；術后3個月的平均C反應蛋白為（1.9±1.2）mg/L，術后9個月的平均C反應蛋白為（0.7±0.4）mg/L；術后15例B級患者有5例恢復至D級，10例恢復至E級；38例C級患者和28例D級患者全部恢復至E級。

3　討論

有研究表明[1]，病灶清除植骨手術可以根除脊柱結核，但是不能保證脊柱的穩定性，而且術后植入的骨塊容易下沉、滑脫，甚至不吸收，所以在對治療胸椎脊柱結核患者行病灶清除植骨手術時，應進行內固定控制患者椎體的穩定性。

目前臨床上多采用后路固定前路病灶清除植骨融合術治療胸椎脊柱結核，該方法與其他手術相比具有以下幾個方面的優點：一是前路病灶清除植骨融合術可以完全暴露病變的椎體，方便醫師進行操作，可以徹底清除病灶以及周圍病變的組織；二是在前路只行病灶清除植骨融合術，沒有行內固定，可以減少暴露時間，從而減少并發癥的發生率，有報道顯示[2]，在前路行病灶清除植骨融合并內固定，手術后并發癥發生率增加了50%；三是將內固定物植入病灶內，增加了再次感染的幾率，當發生再次感染時，內固定物也不易取出，該術式將內固定物置于病灶外，可以減少潛在感染；四是應用后路內固定，可以使患者在愈合期進行適當的運動，預防植骨骨折、塌陷、吸收以及滑脫等情況的發生。我院對90例胸椎脊柱結核患者行后路內固定前路病灶清除植骨融合術，所有患者癥狀均得到明顯的好轉，且無一例出現傷口不愈合或神經損傷加重，術后對患者進行12～36個月隨訪，無患者出現植骨塌陷、滑脫、吸收和結核復發等情況[3]。

[1] 蘭小勇，馬海萍，周初松. 一期后路內固定聯合前路病灶清除植骨融合術治療胸腰椎結核[J]. 實用臨床醫學，2012，13（9）：34-36，封4.

[2] 紀標，徐小卒，鄭閩前，等. 一期后路固定前路病灶清除植骨治療胸腰段椎體結核[J]. 實用骨科雜志，2012，18（11）：1018-1021.

[3]張忠民，付忠泉，尹剛輝，等. 胸椎結核外科治療的長期臨床隨訪[J]. 脊柱外科雜志，2012，10（4）：198-201.

Methods and Efficacy of Thoracic Vertebra Spinal Tuberculosis Operation Treatment

SHI Lei TANG Wei Dilixiati·Abulizi, Department of orthopedics, the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital, Urumqi 830049, China

This paper discusses the method and curative effect of treatment of thoracic spinal tuberculosis operation. Surgical operation is one of the important measures for the treatment of thoracic spinal tuberculosis, posterior internal fixation and anterior debridement operation can completely remove the pathogenic bacteria within the lesion, reduce the content of TB patients, improve and restore the immune function of the patients, has a good clinical effect.

Tuberculosis of thoracic spine, Posterior internal fixation, Anterior debridement

R687

B

1674-9308（2015）08-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.079

830049烏魯木齊，新疆維吾爾自治區胸科醫院骨科