急診骨創傷患者漏診原因分析

王華凡

急診骨創傷患者漏診原因分析

王華凡

骨創傷可根據外傷史、X線及骨折特點進行診斷，一般不會漏診；但由于患者由于某種原因不配合體格檢查，醫師采集病史不全面、體格檢查不系統規范、經驗短缺、工作強度大而應付了事，影像學檢查不規范、醫師閱片能力有限、體位擺放不正確，患者傷情復雜、病情急，不能進行系統全面的檢查等原因容易造成骨傷漏診，急診醫師應總結個人及他人的經驗教訓，強化理論知識學習，注重醫德風尚建設可使急診骨創傷漏診事件大大減少。

急診；骨創傷；漏診

急診骨創傷患者根據外傷史、骨折的臨床特點及X線檢查一般不會漏診，但是某些原因如：患者病情較急、病情復雜、創傷較重、急診醫師超負荷持續工作、醫師臨床經驗不足、X線清晰度不夠或者骨折影像不明顯時很容易使骨折漏診[1]。骨創傷漏診除延誤患者的治療時機外還有可能導致患者殘疾[2]，甚至死亡等嚴重后果，給醫患雙方帶來眾多負面影響，引起醫患糾紛。本項研究為提高急診醫師對導致骨創傷漏診因素的認知度，減少醫患糾紛，特總結我院2012年2月～2014年5月我院急診骨創傷漏診20例的相關原因，現報告如下：

1 臨床資料

本組患者全部為急診就診患者20例，男16例，女4例，年齡6～72歲，平均年齡（29±4.5）歲，包括摔傷4例，車禍傷7例，機器碾壓傷5例，扭傷4例。骨折漏診部位：顱骨骨折3例，肋骨骨折6例，鎖骨骨折4例，跟骨骨折4例，肩胛骨骨折2例，脛骨平臺外側緣撕脫骨折1例，骨折同時部分患者并發脫位、肌健和血管損傷等。

2 討論

漏診原因：

2.1 患者因素

外傷患者由于懼怕疼痛不配合體格檢查，行X線拍照時不配合醫師排放正確的體位，可隱藏一些骨折線索，造成漏診；另外某些特殊情況如：患者醉酒、精神問題表達不清，考慮經濟因素故意隱瞞傷痛，拒絕提供有價值的診斷線索。本組患者有2例老人因擔心經濟問題而拒絕檢查，直接離院，后因疼痛來院復查發現跟骨骨折和顴骨骨折各1例。

2.2 醫師因素

2.2.1 病史采集不全面 急診患者往往傷情緊急，有時會一次來幾名傷者如車禍外傷，這時要求醫師詳細詢問病史確實存在困難，醫師診治的重點一般放在休克、昏迷或者疼痛劇烈、開放外傷及畸形明顯的患者患者或部位，容易忽略隱蔽性強、體征或癥狀較輕的部位而造成漏診。

2.2.2 體格檢查 骨傷患者檢查時要求系統規范的進行，醫師需具備靈活的思維、熟練的技巧、及靈敏的觀察力。但是部分急診醫師容易忽略其重要性，或者由于工作強度太大沒有認真執行，過分的依賴儀器設備而造成漏診。如兒童的青枝骨折、骨骺骨折只有仔細體檢才會發現，另外多發骨折醫師僅根據患者提供疼痛劇烈的部位進行檢查而忽略其他也會造成誤診[3]。

2.2.3 醫師經驗短缺 急診醫師不是專業骨科醫師，對骨創傷的認識存在誤區不可避免，對一些罕見病例認識不足而造成誤診。如本組中脛骨平臺外側緣撕脫骨折1例，X線片未見明顯骨折影像，導致漏診。

2.3 影像學檢查因素

X線檢查是骨折診斷的重要客觀憑證，但不應過分依賴這一檢查結果就做出診斷。當X線拍片不規范，影像診斷醫師由于時間急或者閱片能力不足時，如果急診醫師過分相信診斷報告而未曾閱片或者對X線片子認識不足時也容易造成誤診。另外影像醫師對一些骨創傷的特殊體位的認識不夠，未能準確的指導患者擺放體位也 會造成誤診[4]，如顱骨凹陷性骨折要求在傷處切線位攝影才能顯示骨折病變，髕骨輕度縱行裂傷需軸位拍片，腕舟骨骨折需使手向尺側偏斜拍攝后前斜位片才能顯示病變。本組患者3例顱骨骨折中有2例存在體位擺放不正確的原因造成漏診。所以急診醫師有必要強化閱片能力并必須親自閱片，必要時建議CT或核磁檢查。

2.4 傷情因素

墜落摔傷、碾壓傷、交通事故就診患者往往傷情嚴重、復雜、就診患者多，為了搶救生命多沒有足夠的時間進行全面的檢查，患者由于失血過多休克昏迷時不能自敘癥狀、病史，擴容后立即進行手術治療，多會隱蔽次要損傷，導致漏診造成不可逆的損傷。部分學者認為，患者存在生命體征不穩定，復合傷情況下出現漏診是不可避免的，漏診多數位于四肢、頸部骨創傷，這是由于急診醫師在接診時注意力多集中在顱腦和內臟，忽略了對生命威脅較次的部位，因此在對患者進行搶救時要反復檢查，如病情允許體格檢查需全面細致，盡量行影像學檢查[5]。

以上各種因素，在急診工作中致使一些骨創傷造成漏診，一位好的急診醫師應該不斷的總結個人及他人的經驗教訓，執行好會診制度，交接班制度，加強理論知識學習，注重醫德風尚建設，提高急診醫師的綜合能力，骨創傷患者漏診情況會大大減少。

[1] 蔣元斌．創傷骨科疾病的漏診原因分析與對策[J]．實用骨科雜志，2007，13(9)：526-527．

[2] 郭自斌，路緒超，朱賢友，等． Mmsonneuve骨折的診治體會[J].實用骨科雜志，2013，19(6)：563-565．

[3] 楊金江，王寶軍，吳杰，等．跟腱斷裂術后并發癥的預防及原因分析[J]． 實用骨科雜志，2011，17(5)：404-407．

[4] 張飛，郭錦明，劉俊，等．克氏針內固定治療Lisfranc損傷[J]．實用骨科雜志，2013，19(6)：565-567．

[5] 王俊靈，張建東，劉霞，等. 骨傷科漏診病例分析及防范[J]．河北醫科大學學報，2014，35（6）：728-729.

To Explore the Reasons of Misdiagnosis of the Patients With Bone Trauma in Emergency

WANG Huafan The department of orthopedics in the traditional Chinese medicine hospital of Changyuan County in Xinxiang of Henan Province, Xinxiang 453400, China

The bone trauma can be diagnosed according to the history of trauma, X-ray result and fracture characteristics. General speaking, it won't be missed. But the misdiagnosis could happen in the cases including without the cooperation with patients for physical examination, non- comprehensive disease history, non-specificity physical examination, shortage of experience, bad work attitude of doctors, non-standard imaging examination, limited reading ability of physicians, wrong position of the examination, complex injury, emergency, non-comprehensive examination and so on. We can reduce the misdiagnosis by the methods including summarizing the experience of the individual and others, strengthening the theoretical knowledge learning, paying attention to the construction of medical ethics.

Emergency, Bone trauma, Misdiagnosis

R683

B

1674-9308（2015）07-0112-01

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.094

453400 河南省新鄉市長垣縣中醫院骨科