腹腔鏡下先離斷脾蒂脾切除術

【摘要】目的 總結腹腔鏡下脾切除術的經驗體會。方法 回顧分析2000 年10月～2014年4月我院行腹腔鏡脾臟切除術20例，其中外傷性脾破裂5例，原發性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細胞增多癥3例，脾囊腫3例，肝硬化門脈高壓脾亢（無食管胃底靜脈曲張，無消化道出血史）5例，術前胃鏡及消化道鋇餐均示食管靜脈輕度曲張，無明顯腹水。均采用先離斷脾蒂的脾切除法。結果 19例完成腹腔鏡下脾切除術，手術時間80～200 min，平均126 min，術中出血30～100 ml，平均50 ml，術后12～24 h恢復胃腸蠕動，術后24 h撥除胃管流質飲食，術后引流量100～300 ml，術后住院5～15天，平均6.5天，隨訪1～6個月后ITP均完全緩解，術后2個月血小板恢復正常。結論 腹腔鏡先離斷脾蒂切脾法安全、可行、微創。

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9308（2015）05-0108-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.090

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫院普外二科

Disarticulation Spleen Pedicle First Laparoscopy Splenectomy

WANG Zhimin REN Hongliang, Zhumadian city centre hospital outside the two families, Zhumadian 463000, China

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic splenectomy. Methods Retrospective analysis 20 cases performed laparoscopic spleen resection from October 2000 to April 2000 in our hospital, 5 cases of traumatic splenic rupture, 4 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura, hereditary disease of grow in quantity of spherical cell 3 cases, splenic cyst (3 cases), liver cirrhosis portal hypertension in port (no esophageal gastric varices, no history of digestive tract hemorrhage) in 5 cases, preoperative gastroscopy and gastrointestinal barium meal in esophageal mild varicose vein, no obvious ascites. Are made from broken spleen, spleen excision method first. Results 19 patients underwent laparoscopic splenectomy, operation time 80～120 min, an average of 126 min, intraoperative hemorrhage in 30～100 ml, an average of50 ml gastric bowel peristalsis, recovery of 12 to 24 h after 24 h in addition to the stomach tube liquid diet, postoperative of 100～300 ml, postoperative hospitalization of 5 to 15 days, an average of 6.5 days, followed up for 1～6 months after ITP were complete remission, postoperative platelet 2 months back to normal. Conclusion Laparoscopic from spleen broken first cut the spleen method is safe, feasible and minimally invasive.

[Key words] Laparoscope, Splenectomy, Disconnection of splenic pedicle

由于脾臟解剖位置和組織結構特點及脾臟疾病和脾臟手術本身的特點，腹腔鏡脾切除術（Laparoscopic Splenectomy，LS）雖然要求高，風險較大，但隨著腹腔鏡手術經驗的積累和新手術器械的應用，LS已應用于血液系統疾病如原發性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細胞增多癥，原發性、繼發性的脾亢 [1]；外傷性脾破裂，我們開展LS手術20例，現報道如下：

1　資料與方法

1.1　臨床資料

本組20例中女14例男6例，年齡18～59歲，平均41.5歲，外傷性脾破裂5例，原發性血小板減少性紫癜4例，遺傳性球形細胞增多癥3例，脾囊腫3例，肝硬化門脈高壓脾亢（無食管胃底靜脈曲張，無消化道出血史）5例，術前胃鏡及消化道鋇餐均示食管靜脈輕度曲張，無明顯腹水。術前B超和CT檢查示脾臟上下均超過15 cm，最大25 cm。實驗室檢查示紅細胞（2.07～4.87）×10 12/L，白細胞（1.66～7.65）×10 9/L ，血小板（29～67）×10 9/L。

1.2　手術方法

氣管插管全麻，左側腰背部墊高10～30度，取頭高腳低10～30度的右側斜臥位，術者位于患者右側，扶鏡助手位于右側下方，二助位于患者左側，均采用5孔法，臍下（10 mm）置入鏡頭，探查了解脾下極位置，于左腋中線，左鎖骨中線平脾下極置兩個（5 mm）Trocar，劍突下置5 mm Trocar，臍與劍突連線中下1/3置入12 mm Trocar，基本上4個Trocar自劍突至左腋中線脾下緣呈弧形放置。

1.3　切脾的步驟

將脾臟下極抬起，靠近脾臟提起胃結腸韌帶，用超聲刀離斷胃脾韌帶，脾結腸韌帶，在胰腺上緣尋找脾動脈分離、結扎，胃脾韌帶上端有胃短動脈，位置較深且有的病例與脾臟距離極短，可暫不處理，脾上極的脾膈韌帶也暫不處理，向右翻轉脾臟，以紗布鈍性推剝脾腎韌帶，助手可用兩個操作桿將脾臟抬起，很好的顯露脾蒂，經臍與劍突連線中下1/3處12 mm Trocar用直線切割釘合器（Endo-Cutter）離斷脾蒂，之后將脾向下向右牽拉翻轉，脾上極可輕松暴露，離斷脾胃韌帶上部、脾膈韌帶，完整切下脾臟，裝入標本袋，將左腋中線穿刺孔擴大至3 cm，粉碎脾組織后取出，沖洗腹腔，檢查創面無活動性出血后放置引流管。

2　結果

19例患者完成腹腔鏡操作，1例中轉開腹，手術時間80～200 min，平均126 min，術中出血30～100 ml，平均50 ml。術后12～24 h恢復胃腸蠕動，術后24 h撥除胃管流質飲食，術后引流量100～300 ml，術后住院5～15天，平均6.5天，隨訪1～6個月ITP后均完全緩解，術后2個月血小板恢復正常。

3　討論

隨著超聲刀Ligasure，Blue-butterfly（藍蝶）及Endo-GIA等手術器械及設備的推廣應用，腹腔鏡脾切除術已成為膽囊切除術后較為成熟的腹腔鏡技術 [2]。（1）脾蒂的處理是手術成功的關鍵，脾蒂的脾動脈終未支有集中型和分散型兩種。（2）脾動、靜脈接近脾門時相互靠攏，動脈在前，靜脈靠后，通常分出上下兩支，分別支配脾臟上下半部，稱二級脾蒂。它們各分出3～5支到脾臟上下極。（3）許多學者主張二級脾蒂逐一離斷，本人認為巨脾的脾蒂血管多少存在長期慢性高壓，血管壁溥，彈性差，分離過程中極易出血，甚至大出血，不得不中轉手術。本組患者在簡單處理完脾胃、脾結腸韌帶，顯露脾蒂后，打開漿膜適當鈍性分離，使之成為一寬帶血管束，便于夾閉，使用Endo-GIA基本能一次離斷，血管周圍不必分離太清，這樣殘存組織可幫助釘夾夾閉擠壓血管。

先離斷脾蒂后再處理剩余的脾周韌帶，第一可大大減少意外出血幾率，第二脾臟可適當搬出脾窩，脾上極下移，輕松進入視野，這樣再處理不但簡單而且安全，各種離斷方法都可使用 [3]。