橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌20例診治體會

劉建欣

橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌20例診治體會

劉建欣

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤， 居頭頸部腫瘤的首位， 約占全部惡性腫瘤的3%， 女性患者占大多數。在所有的甲狀腺癌患者中多數屬于分化型甲狀腺癌， 包括乳頭狀癌（約占80%）和濾泡狀癌（約占15%）。分化型甲狀腺癌的生物學行為較為“懶惰”， 侵襲性相對小， 患者的預后較好。但隨著近20年全世界范圍內甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢，近10年來更是急劇增加。例如2010年美國新發甲狀腺癌病例數4.467萬， 年平均死亡例數約為1700例［1］。橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或橋本病， 目前認為屬自身免疫性疾病， 為甲狀腺炎中最常見的一種， 多見于中年女性， 常有甲狀腺疾病的家族史， 病程進展緩慢， 常合并甲狀腺結節甚至癌變， 患者最終可能會發展為甲狀腺功能低下。臨床上該病多見于女性患者， 患者血清中常有多種抗體。橋本氏甲狀腺炎主要病理學表現為：腺體內大量淋巴細胞浸潤、次級淋巴濾泡形成、甲狀腺濾泡上皮細胞嗜酸性變并進行性破壞。

自Lindsay于1952首次提出橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌開始， 學者們開始注意二者之間的關系。近年來關于橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌關系的研究也不斷增多， 許多現象沒有明確的機制。本文著重于橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌時的臨床特點， 通過用回顧性的方法對該病的主要類型、手術范圍的選擇、中央區淋巴結的處理、術后隨訪等方面予以總結， 并探討其可能的機制， 并給出相應的建議，以期更加合理的管理該類病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中女18例， 男2例， 年齡20～53歲，平均年齡（32±12.8）歲， 病程0.6～5年。10例患者是由甲狀腺體檢檢測出疑似惡性結節， 10例由于頸部不適等非特異性癥狀發現有可疑結節。其中5例可以觸及結節， 其余均不能觸及明顯結節。20例中僅有4例甲狀腺功能檢測低下， 其余均在正常范圍內。高頻彩超顯示均有結節， 大小（1.5±0.5）cm，4例顯示微鈣化， 15例顯示有中央區淋巴結腫大， 6例顯示有頸側區淋巴結腫大。

1.2 治療方法 本組6例頸側區有淋巴結腫大患者在全身麻醉下行手術治療， 其余患者均在局部麻醉下行手術治療。手術切口采用低領位， 術中均行快速冰凍檢測結節性質， 其中4例診斷為可疑乳頭狀癌， 16例確診為乳頭狀癌。常規病理檢測均顯示乳頭狀癌合并橋本氏甲狀腺炎。

2 結果

20例中癌灶均未突破甲狀腺包膜， 手術范圍為結節側加峽部切除， 中央區淋巴結探查腫大者行淋巴結清掃， 頸側區術前彩超探及腫大者術中常規淋巴結清掃。15例中央區淋巴結腫大患者淋巴結清掃結果， 平均清掃（6.0±0.9）， 15例中中央區淋巴結癌轉移僅有3例， 陽性比率20%， 6例頸側區淋巴結腫大中亦有3例證實為癌轉移， 陽性比率50%。術后出現暫時性喉返神經損傷1例， 持續約1周后緩解， 出現低鈣血癥4例， 經對癥治療后好轉， 未出現永久性甲狀旁腺功能低下。

3 討論

乳頭狀癌的病理組織學要點有：①呈浸潤性生長；②間質常硬化；③多分枝細長乳頭；④常有濾泡， 呈扁圓形， 此時乳頭結構則分枝減少、濾泡含深染膠質； ⑤出現砂粒體，是乳頭狀癌特征性標志， 有時僅見砂粒體未見乳頭結構， 但多取材多切片時就會找到乳頭結構的。需注意與鈣化的膠質鑒別， 砂粒體位于間質中， 而鈣化膠質位于腺腔內。

橋本氏甲狀腺炎或稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎目前沒有統一的診斷標準。臨床上診斷橋本氏甲狀腺炎主要依賴彩超表現、血清甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體的增高， 甚至穿刺或是術后病理診斷。文中橋本氏甲狀腺炎的診斷標準：彌漫性淋巴細胞浸潤、次級淋巴濾泡形成、甲狀腺濾泡上皮細胞嗜酸性變并進行性破壞。病理切片由兩名獨立的病理醫師鏡檢， 如果兩者結果不一致予以排除。橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的關系爭議較多。最近研究發現在橋本氏甲狀腺炎及乳頭狀癌組織中均發現有高表達的人微小病毒（或人細小病毒）B19的核酸及病毒蛋白， 提示病毒感染可能與甲狀腺相關疾病的發生有關。Wang等［2］不僅在分化型甲狀腺癌組織中檢測到了人微小病毒DNA和衣殼蛋白，同時檢測到核因子κB（NF-κB）的激活， 而NF-κB是一種病毒誘導的腫瘤轉化介質， 它在甲狀腺細胞的轉化過程中起著至關重要的作用。Adamson等［3］的研究進一步證實這種現象同樣存在于橋本氏甲狀腺炎和未分化甲狀腺癌中。由于在單純橋本氏甲狀腺炎患者的標本中發現有類似于甲狀腺乳頭狀癌的所謂“癌前病變”， 據此推測， 人微小病毒B19的持續感染激活NF-κB， 可能引起包括橋本氏甲狀腺炎和分化型甲狀腺癌在內的細胞轉化， 并在進一步的腫瘤細胞演進中失分化， 從而轉化為未分化癌。

Kim等［4］認為橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌時中心區淋巴結癌轉移可能減少， 但是頸側區的癌轉移并不減少， 可能的機制是中央區由于淋巴細胞的浸潤， 改變了甲狀腺細胞內的細胞微環境。而這種環境的改變造成腫瘤細胞定植發生困難， 從而只有在引流出中央區之后才開始定植。據統計甲狀腺癌最先轉移的淋巴結也可以是第Ⅱ區或是第Ⅲ區， 甚至于第Ⅴ區， 這種情況約見于20%的甲狀腺乳頭狀癌患者。這與上述結果中的頸側區轉移率相差較大， 這更加支持細胞微環境影響定植假設。

本組研究中平均甲狀腺結節的直徑約為（1.5±0.5）cm， 僅5例可觸及結節， 說明橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌早期診斷中高頻彩超的使用更為重要， 對直徑＜1.0 cm的可疑結節應尤為注意。中央區淋巴結腫大在本組中較多， 但陽性率較低， 因此是否對于此類患者行預防性中央區淋巴結清掃有待大樣本進一步研究。而頸側區淋巴結轉移率較高， 因此對于此類患者術前頸側區淋巴結的篩查更有臨床意義。

綜上所述， 橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的預后較好， 中央區淋巴結陽性率較低， 頸側區轉移風險未降低。

［1］ 敖小鳳， 高志紅.甲狀腺癌流行現狀研究進展.中國慢性病預防與控制， 2008， 16（2）: 217-219.

［2］ Wang J， Zhang W， Liu H， et al.Parvovirus B19 infection associated with Hashimoto’s thyroiditis in adults.J Infect， 2010（60）:360-370.

［3］ Adamson LA， Fowler LJ， Clare-Salzler MJ， et al.Parvovirus B19 infection in Hashimoto' s thyroiditis， papillary thyroid carcinoma，and anaplastic thyroid carcinoma.Thyroid， 2011， 21（4）:411-417.

［4］ Kim SS， Lee BJ， Lee JC， et al.Coexistence of Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: the influence of lymph node metastasis.Head Neck， 2011（33）:1272-1277.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.063

2014-11-05］

473200 河南省南陽市方城縣人民醫院普通外科