應用循證護理規范植入式輸液港維護操作的實踐

張紅霞 陳利芬 何雄霞 葉慧超 鄧小濤 張小燕

應用循證護理規范植入式輸液港維護操作的實踐

張紅霞①陳利芬①何雄霞①葉慧超①鄧小濤①張小燕①

目的：探討植入式輸液港維護操作的規范，以維持導管通暢確保治療的順利進行，防止堵塞、感染等并發癥。方法：成立由輸液組長、副組長和小組核心成員組成的循證小組，對2011年10月-2012年4月在本院乳腺外科實施植入式輸液港術的129例患者就植入式輸液維護過程中無損針的穿刺方法、沖管和封管的方法以及導管相關性感染等并發癥問題進行循證，并對證據的真實性、可靠性、實用性作出評價，得出結論并應用于臨床。結果：129例患者一次性穿刺無損針成功率為99.4%，留置導管期間，導管未發生堵塞、感染等并發癥。結論：循證是臨床護理的基礎，將循證護理應用于植入式輸液港的維護操作，對于規范操作流程，指導臨床有著重要的意義。

循證護理； 輸液港/維護； 護理

植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）簡稱輸液港，是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營養液的輸注及輸血、血樣的采集等；可以減少反復靜脈穿刺的痛苦和難度，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，患者的日常生活也不會受到限制，大大提高患者的生活質量[1-3]。為使乳腺癌患者得到最佳的護理，同時提高護理人員的業務水平，本科應用循證護理模式，對輸液港維護進行管理，取得良好的效果。現報道如下，為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2013年4月本院乳腺外科129例乳腺癌患者，接受輸液港植入術，均為女性，年齡27～75歲，平均51歲，化療6～8療程需要長期間斷輸液治療的患者，有6例患者為Ⅳ乳腺癌，留置時間超過450 d。

1.2 植入方法 與患者及家屬說明植入輸液港目的，取得同意并簽署知情同意書，送手術室。材料為巴德公司生產的三向瓣膜式導管的植入式輸液港。患者去枕平臥，暴露頸部、前胸，常規消毒鋪巾。確定穿刺點，為第二橫紋水平處，勁動脈搏動點旁開約0.5 cm處。以2%利多卡因局麻，持穿刺針進針，針尖指向右側乳頭，進針角度與皮膚呈20°～30°，進針約4 cm；回抽見暗紅色靜脈血，依次放入導絲、擴張器、輸液港專用靜脈導管，置管深度15 cm，術中胸透提示置管于上腔靜脈內，回抽順利，輸液通暢，予生理鹽水沖管。術中胸透確定導管頭端在上腔靜脈和右心房交界處。導管到位后，建立皮袋和皮下隧道，將導管與注射座連接，穿刺注射座檢查導管是否順暢，固定射座于皮下1 cm處，以組織膠水縫合固定手術切口，無需拆線。

2 方法

2.1 成立循證護理小組 輸液組長為副主任護師，副組長主管護師，小組核心成員為高年資的護師，文化程度主要為本科或以上的學歷，具有較好的管理能力和教學能力，具有豐富的臨床護理經驗和較強的評判性思維能力。

2.2 確定問題 輸液組長為循證小組長，對循證工作進行分工并組織實施。小組成員結合病例，查閱相關文獻，分析并討論，對證據的來源、真實性、可靠程度及對臨床的指導價值進行評價，選擇最佳護理證據，建立輸液港維護登記本，制定維護流程以及預防輸液港導管相關并發癥的護理措施，根據討論結果及臨床經驗，提出常見發生問題或相關并發癥包括穿刺無損針失敗、導管堵塞、導管相關性感染等，最后得出結論并用于指導臨床護理。

2.3 循證實施

2.3.1 關于無損針的穿刺方法

2.3.1.1 提出問題 植入式輸液港適用于長期間斷需要輸液的患者，可解決患者頻繁更換輸液通道的痛苦，被認為是腫瘤患者靜脈輸液、化療的永久性通道，然而如果無損傷針穿刺不當會引起回抽無血液的并發癥，有資料顯示其發生率高達21%，這樣因反復穿刺會增加患者的不適，給患者帶來痛苦[4]。因此，無損針的穿刺方法，對于提高無損針的穿刺成功率，降低回抽無回血的并發癥，減少患者因穿刺不當帶來的疼痛非常重要。

2.3.1.2 循證 目前臨床上對無損蝶翼針穿刺的方法有兩種：對于消瘦患者，操作者左手觸診定位，找到輸液港拱起，確定三指的中心為穿刺點；對于較為肥胖的患者，用左手指觸摸定位，示指中指將輸液港底座向下垂直固定平穩，露出輸液港的中心部位，右手持無損針自中心部位垂直刺入穿刺入儲液槽底部[5]。穿刺過程中禁止傾斜或搖擺針頭，動作需輕柔，感覺碰到底部時即可停止進針即止[6]。回抽血液確認針頭位置無誤，用生理鹽水脈沖式沖洗輸液港，然后夾住延長管。

2.3.1.3 護理干預 循證小組在實施無損蝶翼針穿刺操作時，采取了下列措施：（1）專人操作，由經過培訓的高年資護師負責，擁有PICC維護經驗更佳（建議建立輸液港維護考證制度），筆者了解到不同的護士對患者進行無損針的穿刺，所產生的舒適度不同。（2）評估患者的脂肪厚度，并向患者做好解釋工作，了解患者的感受，取得配合。（3）使用輸液港配套的蝶翼無損傷針頭，根據患者的肥瘦和輸液的性質選用合適的型號。輸注常規液體選用22 G，輸注血制品、腸外營養液、高分子化療藥等選用20 G[5]，而體型肥胖者選用20 G蝶翼無損傷針頭。（4）如果輸液港植入后短時間內或次日需要輸液治療，建議醫生在輸液港植入術完成后，立即穿刺無損針頭以備用，局部皮膚因植入術有一傷口，此時術中的麻藥還產生著效果，也為無菌狀態，這時穿刺無損針可避免回到病房后因短時間內需要使用，而穿刺給患者帶來痛苦。（5）無損蝶翼針穿刺的方法，則綜合了羅永琳等[2]和沈煜等[5]使用的穿刺方法，而有經驗的操作者在穿刺過程中，當無損針進入注射座時有一個明顯的落空感，它需要操作者敏銳的覺察力和豐富的臨床經驗。

2.3.1.4 效果 本組患者一次性穿刺無損針的成功率為99.4%，曾有4例患者穿刺后回抽無回血，經變換體位和用10 mL以上的注射器以脈沖式推注5～10 mL生理鹽水后，后緩慢回抽可抽到血，可能與導管頂端貼著血管壁有關，當推注生理鹽水之時導管漂浮可抽到回血。

2.3.2 關于沖管和封管

2.3.2.1 提出問題 留置輸液港是為了滿足臨床治療的需要，可用于輸注各種高濃度化療藥物、完全腸外營養液等，如果導管堵塞溶栓，或是需要重置導管，增加了患者痛苦和風險，同時也加重患者的經濟負擔。而導管堵塞是留置靜脈輸液港過程中常見的并發癥，根據原因又可分為血栓性和非血栓性堵塞，有學者認為，非血栓性堵塞占導管堵塞的42%，而堵管又分為完全性堵管和不完全性堵管[7]。主要表現為導管輸液緩慢、不能回抽血液或者輸液泵報警等。因此正確掌握輸液港沖管和封管的方法，對維持導管通暢，確保治療的順利進行，減少堵管并發癥的發生，預防因此而導致的導管相關性感染很重要。

2.3.2.2 循證 大量文獻表明，須使用10 mL或以上的注射器進行沖管或封管，因為越小容量的注射器所產生的壓強越大，有使導管發生破裂危險性。沖管和封管液可用生理鹽水或肝素生理鹽水。目前對于沖管液和封管液的濃度和量各文獻報道不一，但為了防止堵管，化療、輸血、輸注營養液后等都必須沖管且脈沖式，正壓封管是預防導管堵塞的關鍵[8-9]。《美國2011版輸液治療護理實踐標準》，建議采用不含防腐劑的生理鹽水進行沖管和封管，用于沖洗導管的最小量取決于導管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型，建議最小量為導管內部容積2倍，而對于采血或輸血，建議使用更大的量。國內外文獻[10-12]報道：采用10 mL的肝素生理鹽水（50～100 U/mL）進行沖管或封管：當去除無損傷針時采用3 mL的肝素生理鹽水封管（100 U/mL）；采血時用生理鹽水10 mL沖管，先抽出至少5 mL血液棄去，再用20 mL注射器抽出所需血量后，再用生理鹽水20 mL進行沖管。張小紅等[13]的研究表明，在化療期間輸液間隔時間在24 h以內的，選用生理鹽水20 mL脈沖式靜推，再用生理鹽水5 mL封管的方法最佳；在化療間期，選用生理鹽水20 mL脈沖式靜脈推注，再用50 U/mL肝素液5 mL封管的方法最佳。孫國珍等[14]和陳小黎等[15]認為，植入式輸液港的硅膠導管為三向瓣膜設計，導管及注射座內沒有血液，故可使用生理鹽水而無需使用肝素即可保持導管通暢。

2.3.2.3 護理干預 循證小組成員參考2011年INS指南和上述的觀點，并結合臨床實踐，制定沖封管的流程并應用于臨床。為防止導管堵塞，化療、輸血、輸注營養液、輸入多種不相容藥物、輸注不同高滲性或刺激性藥物之間均需要沖管。營養液輸注期間每隔6小時沖管一次，使用油劑或乳狀的藥物后、發現輸液的速度減慢時均立即予20 mL生理鹽水脈沖式沖管，預防導管堵塞。沖管和封管時必須使用10 mL或以上的注射器，因注射器越大所產生的壓強就越小，為防止導管破裂，禁止使用高壓泵。

筆者在進行沖管和封管時采取下列措施：（1）首先評估導管是否在血管內，在輸液前用20 mL的生理鹽水進行脈沖式沖管；（2）沖管前調整無損傷針，使針的斜面背對輸液港注射座的導管接口，這樣沖洗液可在注射座內形成漩渦而不是直接進入導管口，把注射座的血液或藥液沖洗干凈。（3）導管徹底沖洗干凈后剩下3 mL生理鹽水或用100 U/mL肝素液正壓封管，即邊推注邊拔針，并快速夾閉延長管，確保拔管時導管內為正壓，避免血液反流入導管而發生血栓等相關并發癥。在患者住院期間治療的間歇期，用20 mL的生理鹽水行脈沖式沖管后余下3 mL作正壓封管；如果患者的治療完成可出院，則用生理鹽水20 mL脈沖式沖管后，再100 U/mL的3 mL肝素液正壓封管，這與INS指南相一致。雖然廠家介紹，以及孫國珍等[14]和陳小黎等[15]認為，植入式輸液港的硅膠導管為三向瓣膜設計，導管及注射座內沒有血液，無需使用肝素即可保持導管通暢。但由于化療的患者出院后一般需要3周后再返回醫院作下一個療程的治療，期間患者有可能因咳嗽、惡心嘔吐等導致的胸腔壓力改變，導致瓣膜打開血液回流而致導管堵塞。

2.3.2.4 效果 本院乳腺外科129例患者在植入式輸液港留置過程中，未發現導管堵塞的情況，其中有14例患者因已完成所有的治療，已拔除輸液港，6例為Ⅳ乳腺癌患者，留置時間超過450 d也未發生有堵塞的現象。

2.3.3 輸液港相關性感染

2.3.3.1 提出問題 輸液港相關性感染分為全身感染和局部感染。有文獻報道導管感染占醫院感染60%以上。相關性感染的發病機制有多種假說，如穿刺的部位、導管的污染及遠處部位引起的血源性裝置污染等[16]。導管性相關感染不僅直接影響導管的正常留置和臨床應用，增加患者的痛苦及經濟負擔，甚至會危險到患者的生命安全，因此而非計劃性的拔除導管。

2.3.3.2 循證 循證組員查閱相關文獻，查找感染的原因。Gonda等[8]認為嚴格的術前備皮是防止術后感染的關鍵。有研究表明，輸液港植入后3 d內植入部位易發生腫脹、滲血、疼痛等情況，應注意密切觀察[17]。同時，注意患者全身情況，觀察有無畏寒、發熱、切口部位腫脹、壓痛、出血等癥狀[8]。蔡秋琴等[18]研究發現，頸內靜脈留置導管相關性感染細菌培養結果以葡萄球菌為主。而葡萄球菌是人體正常皮膚的常駐菌群。提示：（1）在進行輸液港維護時，必須嚴格無菌操作、遵守操作規程；（2）進行無損傷針穿刺時，需戴無菌手套，以輸液港注射座為中心，先用75%乙醇，再用聚維酮碘溶液由內向外、順時針、逆時針交替螺旋狀分別消毒皮膚3次。范圍10 cm×12 cm；（3）需長期輸液者，一套無損傷針只能連續使用7 d，且需3 d換藥1次；（4）間斷輸液者，每次輸注完后應即時拔除針頭，減少局部感染的發生，同時應指導患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥。

2.3.3.3 護理干預 為防止輸液港導管相關性感染，循證小組成員討論決定，輸液港的維護由專人負責，并按照制定的流程和要求嚴格執行：（1）在進行輸液港維護時必須嚴格遵守無菌操作規程；（2）進行無損傷針穿刺時，需戴無菌手套，使用專門設計的輸液港維護無菌包，消毒以輸液港注射座為中心，先用75%酒精，再用0.5%安多福環形消毒，范圍12 cm×12 cm，由內向外、順時針、逆時針交替環形分別消毒皮膚3次，待干。在注射座中心垂直插入專用蝶翼無損傷針頭直達儲液槽內，根據蝶翼針與皮膚的間隙大小墊上適當的無菌紗布，再用3 M透氣膜覆蓋穿刺處固定好，貼上標簽注明更換的時間；（3）需長期輸液者，一套無損傷針只能連續使用7 d；間斷輸液者，每次輸注完后立即時拔除針頭，減少局部感染的發生；同時指導患者保持輸液港周圍皮膚清潔、干燥；（4）無損針留置期間根據局部狀況更換敷料，一般情況下7 d予換藥1次。（5）肝素鎖在連續輸液過程中7 d更換1次，但如果與管端分離應在嚴格消毒下更換新的肝素鎖；（6）間歇期每4周進行導管維護一次，包括更換肝素鎖和沖管封管。確保沖封管到位也是預防導管相關性感染的另一途徑，因為金黃色葡萄球菌容易吸附在血栓上。另外做好健康教育，增強患者的輸液港維護意識和行為也非常重要。

2.3.3.4 效果 本院乳腺外科129例乳腺癌患者中，未發現有局部紅腫感染現象，也未發現有導管相關性感染的癥狀發生。

3 討論

循證護理是以有價值的可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理，它所提倡的是一種科學的工作方法，是一種指導臨床決策，指導臨床思維的理念[19]。輸液港是一種全新的輸液管路技術，可隨時建立靜脈通道，快速補液，解決患者頻繁更換輸液管道的痛苦，是乳腺癌患者靜脈輸液、化療的永久性通道[13，19]。但如果維護不當，可引起導管的堵塞、感染等各種并發癥，因此日常的維護非常重要。循證小組成員對129例乳腺癌患者實施循證護理，對輸液港的維護中可能出現的問題及并發癥使用評判性思維進行評判，并采取相應的護理措施，規范維護操作流程用于指導臨床實踐。本組病例一次性穿刺無損針的成功率為99.4%，導管留置時間為6～8療程的化療，最長的時間已超過450 d，其中14例因治療完成已拔除導管，129例乳腺癌患者在留置導管期間沒有發生導管堵塞、局部感染和導管相關性感染等并發癥，取得滿意的效果。

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The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

The Application of Evidence-based Nursing in Normalizing Implantable Venous Access Port Maintenance Practice

ZHANG Hong-xia，CHEN Li-fen，HE Xiong-xia，et al.

Objective： To investigate the standard maintenance practice of implantable venous access port（ IVAP）in order to keep the catheter free of obstruction or infection to ensure successful treatment. Method： An evidence-based nursing team was established to evaluate the authenticity，reliability，and practicability of the evidence regarding the management of non-injured needle injection， flushing and sealing， catheter-related infection during maintenance of IVAP in 129 patients in the department of Breast Surgery from October 2011 to April 2012. Result： The success rate of one-time non-injured needle injection was 99.4%.No obstruction or infection happened during catheter retention.Conclusion：Evidence-based is the basis of clinical care， applying evidence-based nursing to IVAP maintenance for standard operation procedure and to guide clinical were great significance.

Evidence-based Nursing； Implantable venous access port maintenance； Nursing

Medical Innovation of China，2015，12（02）：072-075

①中山大學附屬第一醫院 廣東 廣州 510080

陳利芬

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.025

2014-08-18） （本文編輯：周亞杰）