血液標(biāo)本臨床檢驗(yàn)不合格的原因與對(duì)策研究

陶林靜

血液檢驗(yàn)是臨床疾病診斷的一個(gè)重要參考，為患者疾病的診斷提供科學(xué)的依據(jù)[1]。但是血液檢驗(yàn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其涉及的環(huán)節(jié)多，因此，只有保證血液檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性才能為臨床疾病的診斷提供有效的參考。血液標(biāo)本的采集是血液檢驗(yàn)的第一步，而合格的血液標(biāo)本是確保檢驗(yàn)準(zhǔn)確的前提[2]。臨床血液檢驗(yàn)標(biāo)本容易受多種因素影響而影響檢驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不合格，本文對(duì)本院血液檢驗(yàn)科150例不合格標(biāo)本進(jìn)行原因分析，就其不合格的原因提出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院血液檢驗(yàn)科2010年9月-2012年9月送檢的血液檢驗(yàn)不合格標(biāo)本150例作為研究對(duì)象，血液標(biāo)本均來自于本院的消化科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科等其他科室。150例標(biāo)本患者中包括男79例，女71例，年齡18~65歲，平均（42.1±2.7）歲。

1.2 研究方法 整理出在血液標(biāo)本檢驗(yàn)不合格的150例患者的病理資料，將誤差信息反饋給相應(yīng)的科室，邀請(qǐng)相應(yīng)科室的醫(yī)務(wù)人員參加本次研究，與血液檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)人員共同分析不合格的原因，并提出預(yù)防對(duì)策。

2 結(jié)果

對(duì)150份標(biāo)本檢驗(yàn)不合格的原因進(jìn)行分析后，經(jīng)分析得出導(dǎo)致血液標(biāo)本不合格的原因有樣本溶血、樣本凝固、標(biāo)本延遲送檢、抗凝劑使用不當(dāng)、藥物影響及其他原因等，其結(jié)果為65例因溶血而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占研究對(duì)象的43.4%；35例因樣本延遲送檢而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占23.3%，這兩類因素所占的比重最大。其次20例患者因標(biāo)本血液凝固而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占研究對(duì)象的13.3%；14例因抗凝劑使用不當(dāng)而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占研究對(duì)象的9.3%；10例因藥物影響而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占研究對(duì)象的6.7%；另有6例因其他原因而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，占研究對(duì)象的4%。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血液標(biāo)本檢驗(yàn)的項(xiàng)目越來越多，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度要求也越來越高[3]。血液標(biāo)本檢驗(yàn)不合格會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果出錯(cuò)或正常檢驗(yàn)無法進(jìn)行，從而也就無法為臨床診斷提供有效的依據(jù)，從而達(dá)不到血液檢驗(yàn)的目的。因此，針對(duì)樣品不合格的原因進(jìn)行深入分析，并總結(jié)出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策，是有效減少血液標(biāo)本不合格，提高標(biāo)本檢驗(yàn)準(zhǔn)確度的根本途徑。

從原因結(jié)果數(shù)據(jù)可知，樣本溶血、樣本凝固、標(biāo)本延遲送檢、抗凝劑使用不當(dāng)、藥物影響、及其他原因等是導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不合格的可能原因。其中樣本溶血及標(biāo)本延遲送檢是最主要的原因，在研究中65例因溶血而導(dǎo)致標(biāo)本檢驗(yàn)不合格，占研究對(duì)象的43.4%；35例因樣本延遲送檢而導(dǎo)致標(biāo)本檢驗(yàn)不合格，占23.3%。樣本凝固、抗凝劑使用不當(dāng)、藥物影響等所占的比例相對(duì)較小，但同樣導(dǎo)致了檢驗(yàn)結(jié)果的不合格。

從溶血原因來分析，溶血是干擾臨床檢驗(yàn)準(zhǔn)確性的最常見因素之一，溶血的標(biāo)本中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/血細(xì)胞比容降低，因此不能反映原始標(biāo)本的實(shí)際含量[4]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，絕大部分的醫(yī)院已經(jīng)采用真空管采血，過去因普通玻璃試管欠干燥而引起的溶血的現(xiàn)象基本不存在[5]。目前導(dǎo)致溶血的主要原因有血液標(biāo)本的采集量不足從而導(dǎo)致真空管內(nèi)多余真空過多，引起血球破裂；其次是用注射器采血完成后轉(zhuǎn)裝于采血管時(shí)，未及時(shí)卸下注射針頭，導(dǎo)致標(biāo)本仍處于一定的壓力下，空氣通過注射針頭的狹小通道進(jìn)入真空管造成血細(xì)胞出現(xiàn)變形或產(chǎn)生破裂；此外，在采血后將血液在真空管與抗凝劑充分混合的過程中，搖晃的幅度過大或用力過猛，標(biāo)本的沖擊力過大，導(dǎo)致血球破裂；另一種情況在采用干粉劑采血管時(shí)，沒有及時(shí)搖勻而導(dǎo)致其溶解接觸面不均衡，界面溫度過高，出現(xiàn)溶解熱和反應(yīng)熱[5]。

從溶血原因的分析中，可知要預(yù)防標(biāo)本的溶血工作，采集時(shí)應(yīng)該保證合理的采集量，維持真空管中的真空量處于較小水平。若采用的血液量不足，采血后應(yīng)打開管塞片刻，放出管內(nèi)多余的真空。針對(duì)特殊情況下需要采用注射器將采集的備注分裝于真實(shí)試管中時(shí)，應(yīng)及時(shí)卸下注射器的針頭，卸下后沿試管壁慢慢注入。注入后將試管顛倒180度充分搖勻，搖勻5~8次，搖勻時(shí)動(dòng)作要輕緩，控制好搖勻的速度和力度，盡量減少搖勻時(shí)對(duì)標(biāo)本的沖擊力，減少血球破裂。此外，采集血液標(biāo)本中，要避免止血帶壓迫時(shí)間過長(zhǎng)而引起的血凝指標(biāo)及蛋白等的改變，進(jìn)而影響標(biāo)本檢驗(yàn)的結(jié)果，如果止血帶壓迫時(shí)間過長(zhǎng)甚至?xí)?dǎo)致血液標(biāo)本發(fā)生溶血現(xiàn)象，使血清中的鉀離子濃度升高[6]，造成檢驗(yàn)結(jié)果不合格。因此，在采集血液時(shí)應(yīng)注意控制好止血帶的壓迫時(shí)間。另一方面，采血人員的操作技術(shù)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響也較大，科室要重視護(hù)士人員不斷提高自身靜脈穿刺技術(shù)水平，在血液采集時(shí)熟練操作，做到一針見血，規(guī)范的壓脈帶，減少壓脈帶長(zhǎng)時(shí)間的束縛，并使患者取平臥體位。

凝血原因?qū)е聵?biāo)本檢驗(yàn)不合格涉及到在使用注射器采用時(shí)，分裝的量超過了采血管的最額定容量。標(biāo)本與抗凝劑未及時(shí)搖勻或搖勻的方法不正確、對(duì)血液黏度高的病人，選擇的采血針型號(hào)過小導(dǎo)致采血速度過慢[7]。由于打開膠塞的方式不正確，導(dǎo)致部分抗凝劑吸附在膠塞上，減少了抗凝劑的量，從而造成抗凝劑劑量不足引起凝血。采集時(shí)沒有完全達(dá)到無菌操作，標(biāo)本被細(xì)菌污染。由于患者疾病及身體因素的影響導(dǎo)致血管條件不理想，抽血時(shí)間過長(zhǎng)而引起凝血或是采集中過度拍打穿刺地方，過度拍打明顯影響血凝指標(biāo)或?qū)е碌鞍装l(fā)生改變，從而引起凝血現(xiàn)象，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。而導(dǎo)致凝血的最主要原因是采集后未及時(shí)將血液標(biāo)本與抗凝劑充分混合或是未使用抗凝管。

針對(duì)凝血現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策表現(xiàn)為在需要分裝血液標(biāo)本的特殊情況下，要以采血管的額定容量以采集標(biāo)準(zhǔn)、血液采集完后及時(shí)將標(biāo)本血液與抗凝劑均勻混合，搖勻時(shí)動(dòng)作輕緩，并在搖勻過程中將試管顛倒180度，搖勻5~8次。對(duì)血液黏度高的患者，選用合適規(guī)格的采血管，盡量縮短采血時(shí)間，科室要加強(qiáng)護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握，并對(duì)一些新業(yè)務(wù)開展相應(yīng)的學(xué)習(xí)，使護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集的容器及采血量有正確的認(rèn)識(shí)。護(hù)士在采用大的采血管或采血量較大時(shí)應(yīng)一邊采集一邊輕輕搖勻，避免發(fā)生溶血現(xiàn)象。在打開膠塞時(shí)采用正確的方式，應(yīng)先將采血管底部朝下輕輕敲打或?qū)⑵溥m當(dāng)甩一甩，使得吸附在膠塞上的抗凝劑沿管壁滑下，開塞操作完畢后，合上膠塞顛倒180度，搖勻5~8次[8]。在采血過程中及時(shí)對(duì)采集注射器及抗凝管等進(jìn)行消毒，確保無菌的采集操作。對(duì)于血管條件不理想的患者，應(yīng)不斷加強(qiáng)采集人員的靜脈穿刺技術(shù)，一次性完成采血。

送檢時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致血液標(biāo)本檢驗(yàn)不合格的主要原因之一，送檢時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變，造成標(biāo)本不合格，無法進(jìn)行正常的檢驗(yàn)。常規(guī)的送檢時(shí)間不能超過24 h，部分急診病例的血樣需立即送檢[9]。如果血樣長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)導(dǎo)致血樣中的葡萄糖濃度下降，血小板破壞增多，若血樣放置時(shí)間超過60 min，血小板含量的檢測(cè)就沒有實(shí)際意義[9]。因此，臨床檢驗(yàn)一定要控制好送檢的時(shí)間，送檢時(shí)間不宜超過30 min。本研究中的35例因送檢時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致血樣不合格的患者，其送檢時(shí)間均在15 h以上，按照常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果中血小板和葡萄糖等指標(biāo)均明顯低于正常水平，對(duì)臨床診斷沒有實(shí)際意義。

抗凝劑使用不正確主要是檢驗(yàn)人員對(duì)抗凝劑的使用原則不熟悉，或?qū)I(yè)水平不夠而導(dǎo)致錯(cuò)用抗凝劑。如應(yīng)該使用乙二胺四乙酸二鈉抗凝劑（EDTA-K2），錯(cuò)誤選擇肝素或枸櫞酸鈉抗凝或應(yīng)該使用肝素抗凝劑而錯(cuò)誤選擇EDTA-K2抗凝。正確的抗凝劑選擇應(yīng)該是血常規(guī)、肌鈣蛋白、糖化血紅蛋白、腦卒中、細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查項(xiàng)目使用EDTA-K2抗凝；血生化、心肌酶等用肝素抗凝；血細(xì)胞凝集常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等用枸櫞酸鈉抗凝[10-11]。

藥物影響是指患者在血樣檢測(cè)前服用的某些藥物給標(biāo)本造成的影響，從而導(dǎo)致標(biāo)本不合格，影響檢測(cè)結(jié)果。不同藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響不同。皮質(zhì)類固醇藥物或腎上腺素能夠?qū)е履獣r(shí)間明顯縮短；氯霉素等抗生素類藥物或長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿等抗癌藥物容易導(dǎo)致貧血；四環(huán)素類藥物可以延長(zhǎng)患者的凝血的間；地昔帕明等抗抑郁藥物及乙酰唑胺等利尿藥均能導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞減少；維生素K、A及氨基青霉素等藥物均會(huì)導(dǎo)致患者的血沉加速；奎寧及水楊酸鹽則能夠?qū)е卵了俣认陆礫12]。因此在采集前控制患者用藥是減少標(biāo)本不合格的有效方法。

導(dǎo)致標(biāo)本不合格的其他原因包括標(biāo)本與LIS系統(tǒng)掃碼不相符，護(hù)士在處理檢驗(yàn)時(shí)未對(duì)患者化驗(yàn)單進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，造成標(biāo)本容器上的條碼與患者信息的不相符，造成檢驗(yàn)科無法接受標(biāo)本。或是標(biāo)本采集時(shí)從輸液同側(cè)采血、患者在標(biāo)本采集前進(jìn)食高脂肪的食物等。針對(duì)這些因素，科室要加強(qiáng)護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)標(biāo)本要求、試管要求、患者情況、檢驗(yàn)項(xiàng)目等有清楚的認(rèn)識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)分析意義及標(biāo)本收集規(guī)程的學(xué)習(xí)，將其納入到培訓(xùn)的內(nèi)容中去，尤其對(duì)一些新開展的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目要專題講座，使血液標(biāo)本的采集更規(guī)范，也使護(hù)理人員近一步熟識(shí)檢驗(yàn)分析的意義[13]。

為了同步提高檢驗(yàn)質(zhì)量，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者對(duì)血液檢驗(yàn)的正確認(rèn)識(shí)，將留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)向患者講解清楚，使自覺做好檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，如采集血液前禁食并保持空腹?fàn)顟B(tài)。臨床中，由于護(hù)士留取血液標(biāo)本不合格，增加了檢驗(yàn)科和下一班護(hù)士的工作量，還增加了患者的痛苦[13]。因此，把關(guān)血液標(biāo)本的質(zhì)量問題應(yīng)引起臨床護(hù)理人員的重視，盡量減少人為可控原因?qū)?biāo)本的影響，最大限度減少甚至杜絕不合格血液標(biāo)本。此外，檢驗(yàn)科應(yīng)將實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目列出清單表格，分發(fā)到臨床科室并在院內(nèi)網(wǎng)上公布，臨床醫(yī)生及護(hù)理人員認(rèn)真了解相關(guān)內(nèi)容，尤其是對(duì)抗凝劑的要求及抗凝標(biāo)本的比例[14]。

綜上所述，血液標(biāo)本檢驗(yàn)不合格的主要原因來源于樣本溶血、樣本凝固、標(biāo)本延遲送檢、抗凝劑使用不當(dāng)、藥物影響、及其他原因等方面。辯證地看，導(dǎo)致檢驗(yàn)不合格的原因不是單獨(dú)作用的，每類原因都有其內(nèi)存的聯(lián)系，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響的側(cè)重也各有不同，但是毋庸置疑由于這些原因的存在，而導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不合格。血液檢驗(yàn)在臨床疾病的診斷中已經(jīng)發(fā)揮越來越重要的作用，醫(yī)務(wù)人員以血液檢驗(yàn)結(jié)果作為診斷的有效參考依據(jù)，因而它直接關(guān)系到對(duì)患者疾病的判斷，并對(duì)患者的治療方案起著一定的作用。因此為避免標(biāo)本的不合格，而導(dǎo)致的血液檢驗(yàn)結(jié)果出錯(cuò)，應(yīng)在血液采集完后及時(shí)將標(biāo)本血液與抗凝劑均勻混合，搖勻時(shí)動(dòng)作輕緩，并在搖勻過程中將試管顛倒180度，搖勻5~8次，有效減少溶血、凝血等現(xiàn)象，并及時(shí)送檢，常規(guī)的送檢時(shí)間不能超過24 h，部分急診病例的血樣需立即送檢；正確使用抗凝劑，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)抗凝要求及抗凝標(biāo)本的學(xué)習(xí)，并從控制患者用藥的方面入手預(yù)防由于錯(cuò)誤用藥而導(dǎo)致標(biāo)本不合格。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)及靜脈穿刺技術(shù)，為了同步提高檢驗(yàn)質(zhì)量，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者對(duì)血液檢驗(yàn)的正確認(rèn)識(shí)，使其正確配合血液標(biāo)本的留取。從上述樣本溶血、樣本凝固、標(biāo)本延遲送檢、抗凝劑使用不正確等各個(gè)方面開展有效的預(yù)防對(duì)策，降低血液標(biāo)本的不合格率，提高血液檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。

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