腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察

彭錫安羅曼漪

腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察

彭錫安①羅曼漪①

目的：探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥進行腹腔鏡手術治療后聯(lián)合藥物治療的臨床療效。方法：回顧筆者所在科室2012年1月-2014年1月因卵巢囊腫、不孕、痛經(jīng)等診斷接受腹腔鏡手術治療的患者40例，術后給用醋酸曲普瑞林治療3～6個月。結果：所有手術標本病理匯報確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，術后定期復診，3例復發(fā)，21例痛經(jīng)緩解，8例受孕。結論：腹腔鏡手術后聯(lián)合應用醋酸曲普瑞林是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的一種療效較好的方法，同時可以提高不孕患者的妊娠率。

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥； 腹腔鏡； 醋酸曲普瑞林

子宮內(nèi)膜異位癥為具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。該病臨床表現(xiàn)各種各樣，組織學上雖然是良性，但有增生，浸潤，轉移及復發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一，以25～45歲婦女多見，發(fā)病率為10％～15％，近年來，該病癥發(fā)病率有明顯升高趨勢[1]。病理學根據(jù)發(fā)生部位大致將其分為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，還有深部浸潤型內(nèi)異癥和其他部位內(nèi)異癥。卵巢子宮異位癥形成囊腫時常稱卵巢巧克力囊腫。子宮內(nèi)膜異位囊腫患者臨床上多數(shù)以痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕、體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫等就診，無特異性。隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，國內(nèi)外已經(jīng)公認，腹腔鏡診斷是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標準”[2]。近年來，越來越多的醫(yī)院開始將腹腔鏡技術應用于治療卵巢子宮內(nèi)膜異囊腫[3-4]。筆者所在科室對年輕婦女卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫采用腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術，術后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療，臨床治療取得很好的效果。目前，腹腔鏡是治療卵巢巧克力囊腫的首選方法，行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術后聯(lián)合應用醋酸曲普瑞林可以減少卵巢巧克力囊腫復發(fā)率，緩解痛經(jīng)癥狀，提高不孕患者自然妊娠機率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在科室2012年1月-2014年1月進行腹腔鏡診治手術聯(lián)合用醋酸曲普瑞林治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者40例的病歷資料。患者多數(shù)以痛經(jīng)、月經(jīng)異常，不孕癥等為主訴。婦科B超檢查提示附件包塊或卵巢囊腫，女性激素檢查排除多囊卵巢改變，相關腫瘤標記物檢查排除卵巢惡性腫瘤可能，其中CA125正常或稍高與正常，但均小于200 IU/mL。患者年齡18～45歲，發(fā)病時間2個月～5年，12例有腹部手術史，20例為不孕癥。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡手術治療 患者常規(guī)術前檢查（肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片、乙肝兩對半、抗-HIV、抗-HCV、TP等），無明顯手術禁忌，在氣管插管全身復合麻醉下取臍上1 cm做穿刺口，置鏡，建立二氧化碳氣腹，右下腹麥氏點及左下腹對稱點避開血管建立輔助穿刺口。按順序檢查腹腔、盆腔及內(nèi)生殖器，直視下觀察盆腔及子宮、雙側卵巢、雙側輸卵管外形，解剖位置及毗鄰關系[5-6]。多數(shù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織器官都有粘連，小心分離腸管與盆腔臟器之間的粘連，充分暴露盆腔，分離卵巢與輸卵管、子宮體粘連，恢復內(nèi)生殖器的正常解剖位置關系。剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，用單極電鉤或雙擊點狀電凝卵巢囊腫表面后小心銳性剪開囊腫壁外卵巢組織，仔細分清囊腫與卵巢組織界限，完整剝除囊腫，幾乎所有巧克力囊腫在剝除過程中破裂，巧克力液外溢。一般囊腫超過5 cm先行穿刺吸出囊內(nèi)液，雙極電凝封閉穿刺口，減少巧克力液外溢，再小心完整剔除囊腫壁，創(chuàng)面雙極電凝止血，2-0可吸收線縫合止血、關閉卵巢創(chuàng)面、成型。囊壁裝標本袋由穿刺口取出。合并不孕癥者術中同時行子宮輸卵管通美蘭液檢查，如發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端閉鎖、積水，則行輸卵管傘端造口術及傘端成形術。術后常規(guī)大量生理鹽水沖洗盆腹腔，清除盆腹腔中血液，滲出液，卵巢巧克力囊腫液等，迅速吸盡。

1.2.2 手術后藥物治療 腹腔鏡術后第1天，選用醋酸曲普瑞林3.75 mg，肌肉注射1次，以后每4周肌肉注射1支，常規(guī)用3-6針計時3～6個月。用藥后一般第2個月開始閉經(jīng)，用藥3個月以上，個別患者可有少量陰道血性分泌物，部分患者可以出現(xiàn)潮熱盜汗、陰道干燥、性欲下降、煩躁心悸、失眠，記憶力減退等不適癥狀，均不需特殊處理。停藥后2～4個月月經(jīng)恢復正常，上述癥狀逐漸消失。

1.3 療效評價標準 緩解：無臨床癥狀，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物；改善：有臨床癥狀但程度明顯減輕，體檢未見陽性體征，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫物；復發(fā)：治療后檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)腫物，或再次出現(xiàn)周期性漸進性腹痛。

2 結果

40例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除手術均成功，無中轉開腹手術病例。手術標本送病理檢查回報均符合卵巢子宮內(nèi)膜異位改變。術后復查CA125回報正常或較前稍下降。29例術后6個月復查B超未見明顯囊腫形成。20例不孕癥患者術后聯(lián)合用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，3針后自然妊娠8例，均順利分娩。其中1例妊娠足月分娩后1年再次發(fā)現(xiàn)雙側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫再發(fā)，繼續(xù)采用醋酸曲普瑞林保守治療，嚴密觀察囊腫變化。在筆者觀察病例中，單側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫10例，對側卵巢外觀未見明顯異常；雙側卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫30例，其中5例成kiss征，卵巢囊腫成多房性，大小不一，最多剔除巧克力囊腫12個。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是婦科常見病。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥形成囊腫者，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習慣稱“巧克力囊腫”）。根據(jù)異位病灶浸潤的程度和卵巢囊腫的大小將卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥分為以下幾種類型。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ型囊腫直徑多小于2 cm，囊壁有粘連、層次不清，手術不易剝離。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥Ⅱ型又分為ABC三種，ⅡA內(nèi)膜種植灶表淺的累及卵巢皮質(zhì)，未達到囊腫壁，常合并功能性囊腫；卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥ⅡB：子宮內(nèi)膜異位癥的種植灶已經(jīng)累及囊腫壁，但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚；卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥ⅡC：子宮內(nèi)膜異位種植灶穿透到囊腫壁并向四周擴散。目前，我國較廣泛的采用美國r-AFS法進行臨床分期，此分期法將子宮內(nèi)膜異位癥分為四期：Ⅰ期（微型）1～5分；Ⅱ期（輕型）6～15分；Ⅲ期（中型）16～40分；Ⅳ期（重度）大于40分。根據(jù)該分期法，筆者治療的40例患者，手術分期多數(shù)為Ⅳ期，極少數(shù)為Ⅲ期。該病沒有特殊的臨床表現(xiàn)及特異的實驗室檢查標準，如果長期得不到合理、及時的治療，會引發(fā)患者慢性盆腔炎性疾病、痛經(jīng)、盆腔包塊、肛門墜脹，嚴重的會引發(fā)不孕，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7-9]。子宮內(nèi)膜異位癥治療的目的主要是緩解疼痛，去除子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復正常生理、生育功能。通過多年的探索，臨床治療上，目前認為腹腔鏡手術剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和藥物抑制卵巢功能分別是最好的手術治療及藥物治療方法[10]。與傳統(tǒng)的開腹剔除卵巢囊腫手術相比，腹腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，恢復快，出血少，切口疼痛輕，術中視野好，病灶放大等特點。還有腹腔鏡是在閉合的腹腔內(nèi)進行手術，防止臟器暴露、干燥和異物摩擦，有利于組織器官功能的恢復與改善[11]，但也有局限性，如腹腔鏡手術要求醫(yī)務人員操作技術熟練、輕巧、準確，具有豐富的開腹手術經(jīng)驗。手術中肉眼看不到的微小病灶或新病灶不能及時被發(fā)現(xiàn)，清除；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術中常見病灶粘連緊密，分離過程中病灶容易破裂，囊內(nèi)液外漏，子宮內(nèi)膜病灶異位種植可能，以致術中子宮內(nèi)膜異位病灶難以徹底清除干凈[12]。通過長期臨床實踐觀察，子宮內(nèi)膜異位癥手術治療常難以清除所有異位病灶，也不能去除肉眼看不到的病灶[13]，術后復發(fā)不可完全避免，因此，術后藥物治療仍有重要作用。藥物治療可分為術前用藥或術后用藥。筆者所觀察病例均為腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術后用藥，術后用藥可減滅殘余子宮內(nèi)膜異位病灶、推遲子宮內(nèi)膜異位癥的復發(fā)。治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用的藥物有丹那唑（danazol），孕三烯酮（gentrinone，三烯高諾酮），促性腺激素釋放激素類似物或激動劑（gonadotropin-releasing-hormone analogus，GnRH-a）。上述藥物中，GnRH-a 是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物，規(guī)定療程半年，是發(fā)達國家最常用的藥物，近年來在我國臨床應用明顯增多[2]。目前，筆者所在科室對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術后聯(lián)合應用醋酸曲普瑞林（tfiptorelin，達菲林）治療效果明顯。曲普瑞林是一種人工合成的十肽，是天然GnRH（促性腺激素釋放激素）的類似物，其活性較天然的GnRH高80～100倍。正常情況下，下丘腦分泌GnRH呈脈沖式，使用GnRH-a后，藥物持續(xù)作用于垂體，和垂體內(nèi)的GnRH受體相結合，持續(xù)占用GnRH受體并移入細胞內(nèi)，細胞膜GnRH受體缺乏，垂體FSH和LH節(jié)律分泌消失，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌激素、孕激素水平下降，長期使用，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至凋亡。筆者所在科室術后第1天聯(lián)合采用醋酸曲普瑞林3.75 mg肌肉注射，每28天1針，連續(xù)用3～6針。醋酸曲普瑞林的主要副作用為低雌激素引起的類似更年期的癥狀，如潮熱、出汗、性情急躁、陰道干燥、性欲下降、頭痛、失眠、抑郁、骨質(zhì)丟失等，停藥后卵巢功能恢復，上述癥狀逐漸緩解。用藥3個月以上的患者容易出現(xiàn)上述癥狀，為減少醋酸曲普瑞林的不良反應給患者帶來的痛苦，不宜長期應用，若用藥時間長，需進行反向添加治療。筆者所在科室選用腹腔鏡手術剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，首先去除病灶，再聯(lián)合應用醋酸曲普瑞林，抑制卵巢功能，使異位的子宮內(nèi)膜退化，發(fā)生暫時性絕經(jīng)，被稱為“藥物性卵巢切除”的方法與目前公認為治療子宮內(nèi)膜異位癥的最有效方法相一致，臨床治療效果滿意。

盡管腹腔鏡是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的金標準，但是腹腔鏡是一種有創(chuàng)手術，需在全身復合麻醉下進行，需承擔相關麻醉及腔鏡手術風險，術中分離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時，注意解剖結構、層次清楚，盡量爭取完整剝離囊腫，若有囊壁碎片難以清除干凈，需用電凝破壞殘留囊壁；卵巢剝離面滲血原則上不用或盡量少用單極電凝器械，可雙極點狀電凝出血點止血，也可采用縫合法止血，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，避免對卵巢門的損傷，否則將會減少排卵，影響不孕患者的生育。在進行卵巢囊腫剔除術時盡量保護好正常卵巢組織，避免正常卵巢組織損傷或切除。手術中若卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織、器官粘連重，分離粘連時，尤其注意直腸及輸尿管的損傷。常見卵巢囊腫的背側往往與側腹膜粘連，此處腹膜下恰是輸尿管走形位置，對于囊腫粘連面的腹膜滲血處止血的方法是提起腹膜，使?jié)B血腹膜與位于腹膜下的輸尿管保持一定距離才可電凝止血，或者將側腹膜打開充分了解輸尿管走向再行電凝止血。對于不孕癥患者行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術，應注意保護好正常卵巢組織，避免正常卵巢組織被剔除，影響術后排卵，降低生育能力。同時行腹腔鏡下雙側輸卵管美蘭通液術，查看輸卵管外形及通暢情況，若有輸卵管傘端粘連、積水，則行輸卵管傘端造口成形術。盡量分離輸卵管周圍粘連，恢復輸卵管正常形態(tài)及走形，恢復術后輸卵管傘端拾卵功能，提高不孕患者的自然受孕率。筆者通過觀察20例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴不孕癥患者，手術后給醋酸曲普瑞林治療3個月，停藥后8例成功自然受孕，未受孕者均恢復正常月經(jīng)。在未受孕患者中多數(shù)術中見盆腔不同程度的粘連，存在輸卵管性不孕因素。對于術后聯(lián)合應用醋酸曲普瑞林超過3個月的患者，需嚴密檢測患者雌孕激素水平變化，如更年期癥狀重，有骨質(zhì)疏松出現(xiàn)，及時反方向添加雌孕激素或減少醋酸曲普瑞林用量[14-15]。GnRH-a聯(lián)合反向添加黃體酮和補佳樂，可以明顯減輕患者更年期及骨質(zhì)疏松癥狀。

綜上所述，筆者所在科室采用腹腔鏡診斷、治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥后聯(lián)合采用GnRH-a（醋酸曲普瑞林）可以提高治療效果，降低復發(fā)率，增加不孕患者的受孕率，是一種有效的臨床治療方法。

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The Clinical Observation of L aparoscopic Operation Combined with Drugs in the Treatment of Endometriosis of Ovary

PENG Xi-an， LUO Man-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：117-120

Objective： To investigate the clinical curative effect of laparoscopic operation combined with drugs in the treatment of endometriosis of ovary. Method： 40 patients underwent laparoscopic operation treatment because of ovarian cyst， infertility， dysmenorrhea and other diagnosis in our department from January 2012 to January 2014 were reviewed， they were given triptorelin acetate treatment for 3-6 months. Result： The pathological of all operation specimens were diagnosed as endometriosis of ovary， regular followed up after operation， 3 cases of recurrence， 21 cases of dysmenorrhea relief， 8 cases of pregnancy. Conclusion： Laparoscopy combined with triptorelin acetate is a method of good curative effect for the treatment of endometriosis of ovary， can improve the pregnancy rate in infertile patients at the same time.

Endometriosis of ovary； Laparoscope； Triptorelin acetate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.040

2014-10-29） （本文編輯：王宇）

①云南省大理州中醫(yī)醫(yī)院 云南 大理 671000

彭錫安

First-author’s address： Dali Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dali 671000， China