帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植治療脛骨大塊骨缺損的療效觀察

李鋒

帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植治療脛骨大塊骨缺損的療效觀察

李鋒

目的 研究帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植治療脛骨大塊骨缺損的療效。方.28例脛骨大塊骨缺損患者, 取帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植到脛骨骨缺損處, 游離血管與臨近下肢血管吻合提供血供。觀察治療效果。結果 對所有患者隨訪12～24個月, 其中顯效11例, 占39.29%, 有效16例, 占57.14%, 無效1例, 占3.57%, 總有效率為96.43%。結論 帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植治療脛骨大塊骨缺損, 具有改善骨折處血液循環、加速骨愈合等優點, 值得臨床推廣。

帶旋髂深血管蒂髂骨塊 ；脛骨大塊骨缺損

嚴重的小腿開放傷, 不但骨折類型復雜還伴有脛骨前組織的廣泛挫傷或者缺失, 若治療不當, 常造成傷口感染、骨外露、骨不連、骨缺損、骨髓炎等。作者多年臨床經驗, 其中大塊骨缺損是最為棘手的難題, 自2006年9月～2014月7月, 本科收治脛骨大塊骨缺損28例, 均為外院轉來, 有的患者面臨是否“截肢”的選擇。本院采用帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植到脛骨骨缺損處, 游離血管與臨近下肢血管吻合提供血供, 最終骨性愈合, 取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月～2014月7月本院收治的28例脛骨大塊骨缺損患者, 其中男18例, 女10例, 年齡25～56歲, 平均年齡(38.54±12.65)歲；體重49～80 kg, 平均體重(63.74±12.25)kg；致傷原因：車禍傷14例, 重物砸傷9例, 機器絞傷5例。骨缺損最大10.0 cm×5.0 cm×3.2 cm , 最小3.5 cm ×3.0 cm×2.2 cm。收入院時18例外觀皮膚已愈合.10例皮膚缺損, 于本院分別行對側小腿交腿皮瓣、胸臍皮瓣予以覆蓋.28例中有16例為外固定架固定.12例為原有加壓鎖定板固定, 于本院手術時繼續使用。受傷原因有：受傷現場丟失骨塊, 即使找回骨塊因污染嚴重而棄用, 外院首次手術后感染, 骨折斷端碎骨形成死骨, 二次手術取出死骨后形成空腔。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后經實驗室檢查, 確認無手術禁忌證, 查雙下肢動脈造影, 患者脛前及脛后動脈無異常,后安排手術。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥位, 手術采用腰硬聯合麻醉或靜脈符合全身麻醉, 兩組手術人員同時手術。一組人員游離脛前或脛后血管備用, 另外一組人員同時取帶旋髂深血管蒂髂骨塊。手術過程：切口起自髂棘中點內緣, 沿髂棘向前至腹股溝韌帶與股動脈交點處, 切開皮膚, 于腹股溝韌帶中點摸清股動脈搏動處, 將腹肌自腹股溝韌帶上切下, 也可暫時切斷腹股溝韌帶, 術畢修復。分離旋髂深動脈有兩種方法：①在靠近腹股溝韌帶的股三角處暴露股動靜脈, 在腹股溝平面的上下, 尋找起自股動脈或髂外動脈上的旋髂深動脈, 分離并保護。②確認并提起精索, 隔腹橫筋膜能觸到髂外動脈,切開筋膜并分離旋髂深血管。切開肌皮瓣上下緣。注意保護髂骨部的皮神經和旋髂深動脈的髂骨支, 腹壁升支。將髂骨向前向內鑿開, 連同血管蒂游離, 注意將血管蒂保留于肌袖中, 根據脛骨缺損大小切取髂骨, 取骨處骨臘封閉止血。將帶血管蒂髂骨塊休整后置于缺損處, 鋼板外固定。將帶旋髂深血管與脛前動脈或脛后動靜脈在顯微鏡下做端側吻合。觀察血管通血正常, 血管蒂是否扭轉。切口處應在無張力下縫合, 無菌敷料包扎, 橡皮引流管放置24～48 h。

1.2.3 術后處理 給予抗凝、解痙、預防感染等治療。保持室溫20～25℃, 臥床14 d, 解痙藥物罌粟堿注射液30 mg肌內注射q.8 h..7 d停用, 抗凝藥物為肝素注射液6250 U加入0.9%氯化鈉注射液500 ml緩慢泵入 , 連用5 d, 禁煙。術后每月復查X線1次。2個月后扶拐負重。

1.3 評價標準 術后進行隨訪并觀察療效。顯效：骨折完全愈合, 血管完全恢復, 傷肢功能完全恢復；有效：骨折愈合良好, 血管基本恢復, 傷肢功能部分改善；無效：骨折愈合不佳, 血管通暢性差, 傷肢功能喪失。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

對所有患者隨訪12～24個月, 最早術后10周有新骨形成, 術后16周髂骨塊與脛骨組織愈合, 愈合時間為8～18個月, 效果滿意。其中顯效11例, 占39.29%；有效16例, 占57.14%；無效1例, 占3.57%, 總有效率為96.43%。

3 討論

3.1 隨著交通業的日益發展, 高能量的肢體損傷日益增多,尤其是脛骨骨不連、骨感染、骨外露、骨缺損成為了骨科領域中常見的問題。脛骨長段骨缺損的治療較棘手, 目前治療骨缺損的方法包括骨移植、人工骨和骨組織工程［1］, 骨丟失可發生于損傷現場, 也可發生于骨髓炎病灶清除術后, 而且很多同時多伴有皮膚、軟組織缺損, 治療更加困難。漫長的病程、多次手術、大量使用抗生素及大面積軟組織瘢痕, 傳統的分期治療, 住院時間長, 手術次數多且難度大。因此,理想的治療方案應當是消除病灶、預防感染、骨折固定、早期功能鍛煉幾方面兼顧。為此, 采取徹底清除病灶、采用取帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植到脛骨缺損處, 游離血管與臨近下肢血管吻合提供血供等一系列措施, 使患者感染得到有效控制, 傷口與骨折愈合, 骨折愈合與功能恢復齊頭并進, 使患者痛苦少、醫療費用低、骨折愈合快、功能恢復良好。

3.2 旋髂深動脈起自髂外動脈的為60%～65%, 余者起自股動脈, 旋髂深動脈的起點位置在腹股溝韌帶上方者, 占46%,距韌帶平均0.7 cm；腹股溝韌帶下方者, 占38%, 距韌帶平均1.3 cm, 平腹股溝韌帶者, 占16%, 起始部外徑平均為2.8 mm有1條伴行靜脈, 外徑平均3.6 mm, 旋髂深動脈起始后, 沿著腹股溝韌帶的外側半的深面向外上方斜行, 行徑為髂前上棘內約1.6 cm, 然后沿髂嵴前部內側向后行于髂嵴中間線, 旋髂深靜脈一般有2支, 大多入髂外靜脈, 其根部外徑平均為4.5 mm［1］。

3.3 選取帶旋髂深血管蒂髂骨塊治療骨缺損, 滿足了脛骨骨折愈合4個治療原則：①閉合斷端間隙穩定復位與固定；②募集足量骨髓基質干細胞, 誘導干細胞向成骨細胞分化及促進斷端血運重建；③旋髂深血管解剖位置恒定, 分支少,易于解剖游離, 血管直徑較粗, 易于吻合, 可以改善靜脈回流；④為骨折區提供營養, 加速骨折愈合。由此可見帶旋髂深血管蒂髂骨塊治療脛骨大塊骨缺損有以下優點：①旋髂深動脈可以明顯改善斷端血供, 為成骨細胞成長提供營養物質；②髂骨瓣松質骨為成骨細胞及其祖細胞生長提供場所；③其紅骨髓所具有的骨髓基質干細胞為成骨細胞提供種子；④髂骨塊的再骨折效應即骨折局部骨形態發生蛋白等骨生長因子分泌增多, 誘導干細胞向成骨細胞分化, 加速骨折愈合。

本文手術中所用髂骨瓣中含有大量紅骨髓, 動物實驗證明紅骨髓中富含骨形態蛋白(BMP)、基質細胞、骨內膜細胞和骨祖細胞。骨髓中的單核細胞及血小板等, 還能產生生長因子［2,3］。隨著顯微外科技術的迅速發展, 修復下肢骨缺損的手術方式漸趨增多, 如吻合血管的腓骨皮瓣移植等。

綜上所述, 帶旋髂深血管蒂髂骨塊移植治療脛骨大塊骨缺損的廣泛應用, 使得過去原本截肢的患者保全了肢體, 值得臨床推廣應用。

［1］ 邢自寶, 劉永剛, 蘇佳燦. 骨缺損修復研究進展.臨床醫學工程.2010.17(2):145-147.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社.2012:2421-2422.

［3］ 胡蘊玉, 陸裕樸, 劉瑋.異種骨移植修復骨缺損實驗研究.中華骨科雜志.1990.10(1):33-36.

Observation of curative effect by transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia

LI Feng.
Department of Orthopedic Surgery, Zibo Gaoxin (Tian Shi) Orthopedic Hospital, Zib.255000, China

Objective To research curative effect by transplantation of iliac flap with deep circumflexartery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia. Methods A total o.28 patients with massive bone defect in tibia received transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle to defect site, with blood supply by anastomosis of free blood vessel and close lower limb blood vessel. Their curative effects were observed. Results Follow-up lastin.12～24 months for all patients showe.11 excellent cases, accounting fo.39.29%.16 effective cases, accounting fo.57.14%, an.1 ineffective case, accounting fo.3.57%. The total effective rate wa.96.43%. Conclusion Implement of transplantation of iliac flap with deep circumflex artery pedicle in the treatment of massive bone defect in tibia contains advantages of improving blood circulation and accelerating bone healing. This method is worthy of clinical promotion.

Iliac flap with deep circumflex artery pedicle; Massive bone defect in tibia

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.011

2015-07-21］

255000 淄博高新(田氏)骨傷醫院骨外科