交鎖髓內釘固定并一期植骨治療脛骨骨折

孫群周

交鎖髓內釘固定并一期植骨治療脛骨骨折

孫群周

目的 評價交鎖髓內釘固定并一期植骨治療脛骨骨折的臨床療效。方法 選取50例脛骨新鮮骨折患者, 采用逐級擴髓交鎖髓內釘內固定并一期取自體松質骨植骨治療, 觀察其臨床療效。結果 隨訪20～55個月, 平均隨訪38個月。骨折愈合49例, 延遲愈合1例, 經患肢制動后骨折愈合,骨折愈合時間2～7個月, 平均愈合2.6個月。50例骨折患者優41例, 良8例, 可1例, 優良率98%。結論 采用逐級擴髓交鎖髓內釘內固定, 并一期取自體松質骨植骨治療脛骨骨折, 能明顯提高骨折愈合率, 并發癥發生率低, 患肢功能恢復快。

交鎖髓內釘；脛骨骨折；內固定；植骨

脛骨骨折發病率高, 且多屬高能量損傷, 由于脛骨自身血供因素以及折端周圍軟組織損傷因素, 手術醫生對骨折的認識程度以及采取措施的得當與否, 均影響著骨折的預后。2005年3月～2012年10月本院采用交鎖髓內釘內固定與自體松質骨治療脛骨新鮮骨折50例, 療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折患者50例, 男40例, 女10例。年齡19～61歲, 平均年齡37.1歲。左側21例, 右側29例。致傷原因：車禍傷19例, 重物砸傷15例, 高處墜落傷16例。橫行骨折20例, 短斜形18例, 粉碎性8例, 多段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 脛骨結節上方至髕骨下緣切口, 正中劈開髕韌帶, 在脛骨結節上方斜坡處用環鋸向髓腔開口, 取松植骨備用, 擴髓遞增0.5 mm/次, 一直擴大到大于所選髓內釘直徑1 mm為止。結合術前測量, 選擇適宜的主釘, 插入主釘至踝關節面上合適高度, 安裝導向器, 髓內釘順利置入,兩端牢固鎖定。22例為穩定折端, 附加直型重建鋼板固定,固定螺釘應用半皮質或偏心雙側皮質螺釘固定, 起到穩定骨折端及阻擋釘的作用。除常規開口處取松植骨植骨外.16例骨缺損患者另取自體髂骨進行植骨, 將髂骨修剪成火柴棒狀,在骨缺損處及折端周圍充分植骨, 髂骨條縱行跨過骨折端。擴髓均采用手動擴髓, 所有患者均不進行髓內釘動力化。髓內釘直徑9～12 mm, 平均直徑11 mm, 均采用4枚鎖釘固定。

1.2.2 術后處理 術后保持小腿抬高15～30°, 根據軟組織腫脹情況, 及時調整脫水藥物應用次數, 及時穿刺張力性水泡。術后第1個月每2周復查X線片1次, 術后6個月每6周復查1次, 隨后每6個月復查1次。

1.3 評價標準 采用Johner-Wruhs評分標準［1］對患者骨折愈合情況進行評估, 分為優、良、可, 優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

本組骨折患者住院時間9～18 d, 平均住院時間15 d。隨訪20～55個月, 平均隨訪38個月。無感染、皮膚壞死等情況發生, 內固定無松動、彎曲、斷裂現象, 踝關節活動較術前無差別。骨折愈合49例, 延遲愈合1例。骨折愈合時間2～7個月, 平均愈合2.6個月, 所有患者優41例, 良8例, 可1例, 優良率98%。

3 討論

3.1 影響脛骨骨折愈合的因素 脛骨骨折不愈合的主要因素是骨折愈合所必須的生物過程被干擾破壞以及術者缺乏對骨折治療正確的評估, 主要有以下幾個方面：①高能量損傷,特別是 Gustilo Ⅲ型骨折軟組織嚴重損傷, 局部血供嚴重破壞；②術中過多剝離軟組織和骨膜, 局部循環二次遭到破壞；③內固定物選擇不當。國際內固定協會強調滿足局部生物力學的堅強內固定, 但不是固定材料越堅固就越理想, 若未加選擇地追求鋼板固定, 或鋼板長度不夠, 易出現早期斷裂失效［2］；④內固定不夠確切的情況下, 過早進行功能鍛煉；⑤骨質疏松、螺釘握持力下降, 內固定功效丟失。

3.2 應用交鎖髓內釘的優勢 交鎖髓內釘的中央應力分享式的生物力學固定優點, 使其可控制骨折的對位、對線以及旋轉, 適合大多數骨折類型的脛骨干骨折治療［3］。與髓外固定系統相比, 髓內固定系統的具有明顯優勢：①它不需過多剝離骨膜, 對骨外膜的血供影響??；②抗旋轉和短縮的固定作用強, 較好對抗與骨干長軸垂直的彎曲動力和剪切應力；③負重時骨折端的應力得以傳導刺激骨痂生長, 促進骨折愈合；④符合允許患肢盡早活動, 負重時間縮短, 肢體功能恢復快。

3.3 應用交鎖髓內釘需要注意的事項 ①擴髓能明顯提高骨折愈合率并縮短骨折愈合時間。王磊等［4］通過對擴髓與非擴髓髓內釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析認為, 擴髓髓內釘固定可以降低脛骨干骨折的不愈合率及內置物失效率；②髓內釘固定為軸向固定, 符合生物力學要求, 但也是相對穩定的彈性固定方法, 術后過早負重造成骨折處內固定物應力集中, 可導致內固定物松動、彎曲及斷裂［5］；③脛骨遠近端髓腔較大, 且常伴有關節內骨折, 髓內釘很難保持骨折的良好復位, 在插入過程中可出現骨折冠狀位和矢狀位的畸形, 所以脛骨干骺端及遠近端骨折宜采用接骨板固定治療［6］；④嚴重骨質疏松患者, 髓內釘把持力降低,不適宜采用髓內釘固定；⑤采用髓內釘固定治療脛骨骨折,存在骨折不愈合的風險。有學者報道, 多達42%的病例需二次手術干預促進骨折愈合［7］。自體松質骨包含自體骨細胞及促進骨折愈合的因子, 有骨誘導的作用, 可填補缺損起骨傳導作用［8］。本組延遲愈合1例, 經患肢制動后骨折愈合。

綜上所述, 術前對骨折治療應有充分的評估, 正確把握髓內釘應用的適應證, 結合自體松質骨植骨, 降低骨折不愈合發生率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.039

2015-08-31］

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