足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面

王吉人 張雪艷 李應(yīng)男

足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面

王吉人 張雪艷 李應(yīng)男

目的 探討足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的療效。方法 采用同側(cè)足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者13例(15指)。結(jié)果 術(shù)后皮瓣均成活, 術(shù)后均獲得隨訪3～12個(gè)月。皮瓣血運(yùn)、彈性良好, 手指外形良好。按照中華手外科協(xié)會(huì)上肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)3例、良7例、中5例、差0例, 優(yōu)良率達(dá)66.7%。結(jié)論 足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面療效理想, 值得推廣應(yīng)用。

足拇趾腓側(cè)游離皮瓣；指端缺損；游離皮瓣

大部分的中、重度手部軟組織損傷會(huì)導(dǎo)致骨、軟骨、神經(jīng)及韌帶的外露, 甚至關(guān)節(jié)的外露, 為了最大限度的保護(hù)手指功能及其基本結(jié)構(gòu), 醫(yī)生們通常使用皮瓣技術(shù)用于覆蓋手指缺損的創(chuàng)面, 比如：腹股溝皮瓣、任意皮瓣、鄰指皮瓣等。與此同時(shí), 伴隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 筋膜蒂游離皮瓣、帶神經(jīng)的筋膜蒂皮瓣、骨間動(dòng)脈的游離皮瓣以及靜脈動(dòng)脈化的皮瓣均被用于治療手指缺損［1-4］。但是, 皮瓣感覺(jué)的缺失,質(zhì)地松散以及血供差的缺點(diǎn)仍然是有待解決的臨床問(wèn)題［5-8］。盡管有些游離皮瓣能夠恢復(fù)部分感覺(jué)神經(jīng), 但指甲及指紋的缺失, 仍然在實(shí)際生活中給患者帶來(lái)很多的不便。因此, 應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)不同形狀、大小及方向的指端皮膚軟組織缺損, 是一種比較理想的方式［9］。該術(shù)式不僅恢復(fù)了手指的外觀、功能及最大程度的恢復(fù)了手指的感覺(jué), 而且能夠保留足趾的完整性, 不造成足趾的缺失。本文對(duì)應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣技術(shù)修復(fù)手部創(chuàng)面的13例患者(15指)進(jìn)行分析, 以探討該技術(shù)的臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文對(duì)本科2010年6月～2012年1月收治的13例患者(15指)進(jìn)行回顧性研究。其中男8例, 女5例。年齡19～37歲, 平均年齡25歲。優(yōu)勢(shì)手受傷的患者8例(8指),其余為非優(yōu)勢(shì)手的損傷5例(7指)。所有患者的手指均在創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的軟組織缺損。伴有骨質(zhì)、肌腱或關(guān)節(jié)囊的外露, 均于2～15 h內(nèi)進(jìn)行急診清創(chuàng)術(shù), 術(shù)后行負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面, 并行分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng), 給予抗生素行預(yù)防感染治療, 創(chuàng)面局部間斷沖洗。術(shù)后5～7 d, 采用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療患者的手部創(chuàng)面, 其中8例拇指.2例食指.3例中指.2例環(huán)指。創(chuàng)面大小9 mm×13 mm～20 mm×25 mm。血管蒂的長(zhǎng)度范圍3～10 cm, 血管吻合直徑約為1 mm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 應(yīng)用多普勒超聲儀對(duì)手部及足部血管進(jìn)行掃描, 并標(biāo)記, 所有患者均未行血管造影。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣的大小, 所有創(chuàng)面均采用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣, 根據(jù)皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管即足趾固有動(dòng)脈走形方向的體表投影設(shè)計(jì)皮瓣的軸線, 皮瓣的大小為上界達(dá)趾端, 側(cè)方不超過(guò)趾中線, 近端可達(dá)趾蹼, 可進(jìn)一步延長(zhǎng)到跖背皮膚。皮瓣深度為深筋膜淺層。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉, 在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)操作。按術(shù)前設(shè)計(jì)的切口, 先切開(kāi)皮瓣近端,注意于趾蹼處游離皮瓣靜脈, 仔細(xì)保護(hù), 必要時(shí)可根據(jù)術(shù)中需要將切口延長(zhǎng)至跖背。然后于皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚, 游離出趾固有動(dòng)脈及神經(jīng), 充分暴露, 根據(jù)需要于適當(dāng)位置切斷。在趾伸肌腱腱膜以上分離皮瓣, 根據(jù)創(chuàng)面處血管的長(zhǎng)度及直徑, 調(diào)整皮瓣處的血管長(zhǎng)度。最后, 在顯微鏡下吻合兩端的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng), 供區(qū)創(chuàng)面植皮、固定、打包、加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 患者需絕對(duì)臥床7 d, 術(shù)后行預(yù)防感染、改善循環(huán)、擴(kuò)血管、解痙攣、抗凝等對(duì)癥治療。注意患指的固定及保溫, 定期觀察血運(yùn)。術(shù)后14 d拆除創(chuàng)口縫線, 并在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸行功能練習(xí)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華手外科協(xié)會(huì)上肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］：分優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

優(yōu)3例、良7例、中5例、差0例, 優(yōu)良率達(dá)66.7%。所有皮瓣全部成活, 其中1例于術(shù)后29 h出現(xiàn)靜脈危險(xiǎn), 通過(guò)應(yīng)用肝素后, 皮瓣成活, 避免了血管探查及第二次手術(shù)的發(fā)生。3例患者出現(xiàn)了皮瓣的部分壞死, 面積約占皮瓣總面積的10%。術(shù)后患者的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)達(dá)8.08分(4～10分)。9例患者出現(xiàn)了寒冷不耐受.2例出現(xiàn)了感覺(jué)遲鈍或障礙。皮瓣處Semmes-Weinstein敏感度評(píng)分為3.47～4.72分, 供皮區(qū)的評(píng)分則為0～4.18分。兩點(diǎn)辨別率的平均值為6.8 mm (4～12 mm)。手指的握持力與健康手指相比減低約10%, 而指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度降低約15%。

3 討論

近年來(lái), 伴隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步, 應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的報(bào)道逐漸增多, 該手術(shù)方法最大程度的恢復(fù)了手指的美觀和感覺(jué), 同時(shí)損傷較小。Hahn等［4］的研究表明, 該方法能夠提供手指足夠的長(zhǎng)度、穩(wěn)定性、感覺(jué)及握持能力的恢復(fù), 而供區(qū)的外觀和功能損傷較小。在Wei等［11］的報(bào)道中, 應(yīng)用第二趾的游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面后, 在全部患者中均獲得了迅速和完整手部功能的恢復(fù)以及美觀。Doi［12］通過(guò)足拇趾腓側(cè)游離皮瓣與游離髂骨相結(jié)合用于再造拇指缺損, 術(shù)后在感覺(jué)和功能上均獲得了滿(mǎn)意的效果。但是, 在手部缺損面積較小的情況下, 該方法并不完全適合。Deglise等［13］曾報(bào)道了8例指端軟組織缺損的病例, 運(yùn)用足拇趾游離皮瓣進(jìn)行修復(fù), 并跟蹤隨訪了20個(gè)月,恢復(fù)效果良好。但在其之后, 很少有這類(lèi)報(bào)道。

手部軟組織缺損可根據(jù)患者受傷部位的情況、臨近區(qū)域及供區(qū)情況以及全身狀態(tài)選擇任意皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣等。皮瓣移植操作簡(jiǎn)單, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小, 但不適用于存在神經(jīng)、血管、肌腱及骨質(zhì)外露的創(chuàng)面；筋膜皮瓣受到血管條件的限制, 皮瓣的長(zhǎng)、寬比例影響手術(shù)方式的選擇；游離皮瓣的選擇性較多, 供區(qū)限制較小, 但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高, 對(duì)術(shù)者的技術(shù)及心理要求較大。在手指再造的過(guò)程中, 最理想的方式應(yīng)包括與手部組織相似的皮膚以及適合用于吻合的血管。同時(shí),具備與受損部位相似的神經(jīng)纖維束, 其神經(jīng)纖維的數(shù)量和質(zhì)量的相似性有利于恢復(fù)受損部位的感覺(jué), 而該神經(jīng)最好與待吻合血管相伴行。切取皮瓣后, 供區(qū)的外觀及功能損傷最小。

綜上所述, 足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面對(duì)于手部外形、感覺(jué)及功能的恢復(fù)是最理想的方式。

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2015-08-26］

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