“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術后創面分析

張樂 張利群 徐勝昔 郭翔取

“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術后創面分析

張樂 張利群 徐勝昔 郭翔取

目的 評價采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術創面的臨床應用價值。方法 回顧性分析采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術創面患者80例的切口愈合及局部復發情況。結果 皮瓣部分壞死1例, 發生率1.25%, 經定期換藥, 切口Ⅱ期愈合。隨訪2年創面恢復良好, 無復發。結論 “S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術創面, 取皮簡單有效, 值得臨床推廣與應用。

乳腺癌；S形切口, 舌狀皮瓣

乳腺癌是以局部表現為主的全身性疾病。目前手術為主的綜合治療仍是提高生存率的關鍵。皮瓣壞死是乳腺癌手術最常見的并發癥, 常影響切口的一期愈合, 也影響患者術后及時化、放療。對于新輔助化療效果不佳, 或因各種原因不宜行新輔助化療的乳腺癌, 因腫塊往往較大, 切除皮膚范圍廣, 若采用常規梭形切口, 可能導致術后皮瓣縫合困難, 術后可能出現皮瓣緊張、壞死、愈合延遲［1］。

“S形”切口設計是在常規梭形切口的基礎上進行改良而成。切口兩側分別形成2個三角形寬基底皮瓣, 并相互對錯, 縫合后切口成典型“S”形而得名。通過切口走向的改變, 一方面保留了大量正常皮膚, 與常規梭形切口相比減少了皮膚損失面積。另一方面使切口的張力由常規梭形切口時的兩側型轉換為四周型, 改變了皮瓣的張力分布［2］。同時切緣同常規梭形切口距腫瘤邊緣3 cm, 達到安全范圍, 不存在腫瘤殘留問題。但有時因腫瘤較大, 腫瘤側切口往往需要切除較多皮膚, 仍可能造成創面缺損縫合困難, 此時可運用遠離腫瘤側三角形寬基底皮瓣帶蒂轉移至腫瘤側切口修復缺損創面。本文收集2010年5 月～2014 年5 月采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術創面患者80例, 取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2010年5月～2014 年5月采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術創面患者80例,年齡30～68歲, 平均年齡45.6歲。臨床分期：Ⅱ期乳腺癌20例, Ⅲ期58例, Ⅳ期2例。腫塊大小：最長徑均＞6 cm。病理類型：浸潤性導管癌70例, 浸潤性小葉癌8例, 黏液癌2例。

1.2 方法 患者均行改良根治術。患者常規仰臥位, 患肢外展90°, 以標記筆分別以乳頭及腫瘤為中心畫出安全界限為半徑的2個圓, 再以圓邊為界, 設計出相應的“S形”切口。行經典乳腺癌改良根治術后皮瓣處理方法：術終縫合時切取遠離腫塊側的三角形寬基底皮瓣的中厚皮片, 不將其完全游離, 帶蒂轉移至腫瘤側的缺損創面, 切口縫合后手術區厚紗布覆蓋, 壓迫紗布集中在切口處、腋窩、鎖骨下及肋弓區,多頭胸帶加壓包扎, 包扎壓力均勻適合, 術后4 d換藥, 植入皮片存活.10 d左右拆線。

2 結果

本組發生皮瓣部分壞死1例, 發生率為1.25%, 經定期換藥, 切口Ⅱ期愈合。隨訪2年創面恢復良好, 無復發。

3 討論

乳腺癌根治術局部復發與切除乳腺癌累及皮膚范圍不夠,未達到安全范圍有關, 因此切緣同常規梭形切口通常因距腫瘤邊緣3 cm, 以保證切除組織徹底, 排除腫瘤殘留的目的。

皮瓣壞死是乳癌術后最常見的并發癥之一。出現皮瓣壞死后, 目前無有效的措施, 處理上常需要較長時間的治療,包括換藥、植皮等, 不僅增加患者的經濟負擔和心理負擔,而且還影響術后輔助性放療、化療等綜合治療［3］。皮瓣供血不足是乳腺癌術后皮瓣壞死的根本原因。術后皮瓣供血主要來自真皮下毛細血管網, 手術后的乳房皮瓣血供除依靠真皮層毛細血管網, 還要依靠皮瓣與胸壁緊貼后所形成的新的血供聯系。對于病灶直徑較大的乳腺癌, 手術常需切除較多的皮膚, 如勉強拉攏縫合, 必然引起皮瓣張力增高, 皮瓣縫合后張力過大, 使皮瓣本身的毛細血管受壓閉合不通暢, 供血不足, 且張力過高使皮瓣與胸壁不能緊密結合, 留有空隙,胸壁與皮瓣之間的毛細血管網也不易建立, 容易發生皮瓣壞死。又因胸壁不平, 若加上包扎不適當, 壓力集中在張力較大的皮瓣區, 均可造成皮瓣貼合胸壁不佳, 不能形成新的血供, 造成血運障礙, 最后壞死。因此術后缺損面較大的切口,需減少皮瓣張力, 不能勉強縫合拉攏, 最好的方法即為對于缺損創面的植皮。

傳統的植皮方法是從包括大腿內側皮膚、對側乳房皮膚、腹部皮膚等割取中厚層皮塊行創面游離植皮, 該方法的供皮區術后影響患者的肢體活動, 增生性瘢痕長期奇癢, 影響外觀, 取皮需外部工具, 取皮方法復雜, 植皮成活率較低, 住院時間長, 從而不易被患者所接受。

而直接采用“S形”切口側的帶蒂皮瓣進行植皮, 有效地利用了2個對錯的寬基底皮瓣(三角寬基底皮瓣), 成功地分解了皮瓣張力［4］。同時利用遠離腫塊側形成的三角寬基底皮瓣帶蒂轉移至不能縫合的缺損創面, 手術方法較傳統植皮簡單, 轉移皮瓣后, 遠離腫塊側切口供區皮瓣呈梭形, 可予以直接縫合, 瘢痕少, 不影響外觀, 無創面復發, 且大大縮短了患者的平均住院時間, 使皮瓣壞死率顯著下降。

綜上所述, 采用“S形”切口一側皮瓣帶蒂移植修補乳癌術后創面, 操作簡單有效, 瘢痕少, 外形美觀, 創面復發率低, 患者手術時間短、創傷小、皮瓣壞死率低, 有較高的臨床應用價值。

［1］ 袁志明, 林澤旭, 吳曉紅.三種方法修復乳腺癌術后皮瓣壞死.中國美容醫學.2014.23(7):528-530.

［2］ 何新衛, 鄧蘭樹, 林李波.應用三角形皮片移植處理乳腺癌根治術創面100例臨床分析.汕頭大學醫學院學報.2002.15(2).73.

［3］ 雷光焰, 左天增, 付改發. S形切口在乳腺癌手術中的應用研究. 腫瘤防治雜志.2004.3(13):307-308.

［4］ 李樹玲.乳腺腫瘤學.北京:科學技術出版社.2000:421-423.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.062

2015-07-01］

2015江西省衛生和計劃生育委員會立項課題

332000 南昌大學附屬九江市第一人民醫院乳腺科

張樂