394例消化道出血患者血清乳酸的變化與液體復(fù)蘇

周理存

394例消化道出血患者血清乳酸的變化與液體復(fù)蘇

周理存

目的 觀察消化道出血患者血清乳酸清除率的變化, 并探其變化與液體復(fù)蘇的關(guān)系。方.394例消化道出血患者, 于入院時(shí)行血常規(guī)、血型、凝血功能、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z驗(yàn), 必要時(shí)行輸血前九項(xiàng)檢驗(yàn)。根據(jù)患者入院時(shí)初始血乳酸的水平分為高乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸＞2 mmol/L.132例)和低乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸≤2 mmol/L.262例)。所有入選患者分別于治療前及治療6、24、72 h在吸入相同氧濃度條件下抽取1 ml動(dòng)脈血, 檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸, 同時(shí)計(jì)算乳酸清除率。結(jié)果 消化道出血患者高乳酸血癥組休克、多臟器功能失常綜合征(MODS)及死亡率明顯升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 動(dòng)脈血乳酸的濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一, 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判斷組織缺氧、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估都有重要的意義。

消化道出血；血清乳酸；休克；多器官功能障礙；液體復(fù)蘇

消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血, 是消化系統(tǒng)常見的病癥。輕者可無癥狀, 臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等, 伴有貧血及血容量減少, 甚至休克, 嚴(yán)重者危及生命。急性大量出血后均有失血性貧血, 但在出血的早期,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。在出血后組織液滲入血管內(nèi), 使血液稀釋, 一般須經(jīng)3～4 h以上才出現(xiàn)貧血, 出血后24～72 h血液稀釋到最大限度。急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。但是休克初期由于代償性血管收縮, 血壓可能保持或接近正常。本文通過對(duì)本院急診救治的394例消化道出血患者早期不同時(shí)段的乳酸清除率(LCR)進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討LCR與消化道出血及其導(dǎo)致的低血深量性休克、多器官功能障礙、死亡率以及液體復(fù)蘇的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年1月入住本院急診科的消化道出血患者394例, 其中男201例, 女193例, 年齡14～89歲, 平均年齡(65±13)歲。嘔血197例, 黑糞便66例, 血便131例, 同時(shí)存在嘔血、血便者89例。所有患者于入院時(shí)行血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)獾葯z驗(yàn), 必要時(shí)行輸血前九項(xiàng)檢驗(yàn), 并行心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。根據(jù)患者入院時(shí)初始血乳酸的水平分為高乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸＞2 mmol/L.132例)和低乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸≤2 mmol/L.262例)。同時(shí)高乳酸血癥LCR以6 h LCR分為高LCR 組(LCR＞10%)和低LCR組(LCR≤10%)。各組患者年齡均衡, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(高、低乳酸癥血癥組t=1.191, P=0.242；高、低LCR組t=1.303, P=0.205)。

1.2 方法 所有消化道出血患者入院后均接受吸氧、抑酸、止血、液體復(fù)蘇及支持療法等積極治療。于治療前及治療6、24、72 h在相同吸氧條件下, 取患者動(dòng)脈血1 ml, 采用丹麥雷度ABLBOO型血?dú)馍治鰞x測(cè)定患者血乳酸(正常值為1～2 mmol/L), 然后計(jì)算LCR［LCR=(初始血乳酸水平-治療后血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%］。比較高乳酸血癥組與低乳酸血癥組患者的初始血乳酸水平及6、24.72 h LCR。同時(shí)高乳酸血癥LCR以6 h LCR分為高LCR組(LCR＞10%)和低LCR組(LCR≤10%), 比較兩組患者的低血容量性休克、MODS的發(fā)生率及死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)患者入院時(shí)初始乳酸水平分為高乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸＞2 mmol/L.132例)和低乳酸血癥組(動(dòng)脈血乳酸≤2 mmol/L.262例)。高乳酸組和低乳酸組0、24、72 h的LCR分別是(21.22±4.41)、(41.45±7.89)、(49.56±8.47)%和(18.75±2.23)、(29.7±3.75)、(41.4±4.56)%, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高LCR 組和低LCR組患者的低血容量性休克、MODS的發(fā)生率及死亡率[n(%)]比較：休克、MODS(呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、凝血、神經(jīng)系統(tǒng))、死亡分別為73(55)、19(56)、73(55)、58(44)、32(24)、21(16)、45(34)、6(5)和34(13)、99(38)、11(14)、62(24)、31(12)、21(10)、55(21)、1(0), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 小結(jié)

葡萄糖在骨骼、肌肉、腦等組織及紅細(xì)胞內(nèi)無氧酵解產(chǎn)生乳酸, 乳酸是體內(nèi)糖無氧酵解的終末產(chǎn)物。當(dāng)組織灌注減少, 導(dǎo)致供氧不足、細(xì)胞氧利用障礙時(shí), 線粒體活性下降,丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化而被還原成乳酸。正常動(dòng)脈血乳酸水平為1～2 mmol/L, 危重者可高達(dá)5 mmol/L以上。乳酸能反映組織氧合代謝狀況, 乳酸水平升高是全身組織灌注不良和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo), 是早期反映組織器官氧供需失衡的指標(biāo), 可作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一［1］。本研究中兩組患者從入組至液體復(fù)蘇后72 h 平均動(dòng)脈壓(MAP)大部分維持在正常水平, 未見明顯波動(dòng), 若就此認(rèn)為血壓無明顯降低就不存在組織低灌注是不合理的。病理狀態(tài)下多種臨床病理生理學(xué)改變會(huì)增加腎臟對(duì)缺血的敏感性, 繼而出現(xiàn)所謂的正常血壓腎功能衰竭。因此, 提示臨床醫(yī)生最好能夠高質(zhì)量利用患者所提供的各種信息, 在出現(xiàn)血壓下降之前預(yù)防重要組織器官可能發(fā)生的低灌注損傷, 或力爭(zhēng)在重要組織器官出現(xiàn)低灌注時(shí)盡早開始液體復(fù)蘇, 并盡快達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo), 阻斷組織器官缺血、缺氧的進(jìn)一步惡化,才能在最大程度上改善患者預(yù)后［2］。乳酸在組織低灌注時(shí)明顯增多, 且較血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變出現(xiàn)得更早, 本研究證實(shí),消化道出血患者高乳酸組休克、MODS及死亡率明顯升高。因此, 乳酸在指導(dǎo)危重患者液體復(fù)蘇治療方面有重要意義,應(yīng)予以充分重視。

［1］ 陳灝珠, 鐘南山, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2014:452-453.

［2］ 劉大為, 邱海波, 許媛.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2010:412.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.066

2015-06-29］

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