Foley雙腔導尿管在剖宮產瘢痕妊娠出血中的應用

井紅鴿

Foley雙腔導尿管在剖宮產瘢痕妊娠出血中的應用

井紅鴿

目的 探討Foley雙腔導尿管球囊在治療剖宮產瘢痕妊娠出血中的臨床應用效果。方法 對16例剖宮產瘢痕妊娠大出血患者, 應用宮腔放置Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血。結.16例患者宮腔放置導尿管球囊壓迫后出血立即明顯減少, 術后陰道出血少。術后24～48 h取出球囊, 患者均未再次出血。無并發癥的發生, 無一例行子宮切除術。結論 Foley雙腔導尿管球囊治療剖宮產瘢痕妊娠大出血效果滿意, 操作簡單, 安全有效, 是臨床上值得推廣的方法, 尤其在基層醫院值得應用。

剖宮產瘢痕妊娠；雙腔導尿管；出血；壓迫止血

近年來, 隨著剖宮產率的增加, 剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)的發生率也逐漸增加。其發生率的增加也與對該病的認識和超聲診斷技術水平的提高是分不開的［1］。剖宮產瘢痕妊娠是指有剖宮產史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處, 是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產的遠期并發癥之一［2］。臨床上容易誤診為宮內妊娠, 行清宮、藥流時可導致難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮、危及生命等嚴重后果, 已成為臨床上處理較為棘手的婦科急癥, 引起了婦產科醫師的關注和重視。因此, 如何安全有效地治療CSP大出血逐漸成為臨床的熱點。本院自2008年來應用Foley雙腔導尿管球囊放置宮腔壓迫止血治療CSP大出血16例, 取得了滿意的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2013年9月本院收治的剖宮產瘢痕妊娠大出血患者16例, 年齡23～43歲, 孕次2～5次.11例有1次剖宮產史, 5例有2次剖宮產史。停經天數為40～60 d。外院瘢痕妊娠誤診為宮內早孕行人工流產發生大出血7例, 藥物流產大出血4例, 本院誤診為宮內早孕行人工流產大出血3例, 藥物流產大出血2例。所有病例急診彩超檢查均報告：子宮前壁下段切口處有不均質回聲包塊,周圍血流信號豐富。提示：子宮切口瘢痕部位妊娠。血人絨毛膜促性腺激素(HCG)：2136～87389 U/L。

1.2 方法

1.2.1 球囊放置宮腔壓迫止血方法 CSP患者大出血時, 用一般常規保守止血治療無效后快速取16 Fr的Foley雙腔導尿管1個, 先將導尿管球囊頂端導管剪去約1～1.5 cm, 再將導尿管球囊置入宮腔內, 在B超監護下向球囊內注入0.9% NaCl注射液10～30 ml, 當推注時手感有阻力, 無血液自宮頸外口流出時停止注入。輕輕向外牽拉導尿管, 用膠布將導尿管固定于大腿內側, 使導尿管保持一定張力, 盡量使球囊壓迫子宮瘢痕出血創面, 導尿管另一端連接引流袋, 引流出宮腔出血并計量。對宮頸外口較松患者, 球囊不易固定, 以防球囊滑脫, 可向球囊內多注生理鹽水, 最大量為40 ml, 以避免子宮破裂或球囊破裂。

1.2.2 術后處理 術后給予抗生素預防感染及子宮收縮藥治療3～7 d。術后觀察陰道流血情況。根據止血情況, 每12小時逐漸每次緩慢抽液5～10 ml減壓.24～48 h陰道無出血后拔除球囊。如抽液過程中陰道有流血, 可再次向球囊內注液壓迫止血。

2 結果

16例患者入院時均有大出血史, 出血量為500～1500 ml,平均出血量(840.31±25.69)ml, 有不同程度的失血性貧血。入院后急診彩超檢查均報告：子宮前壁下段切口處有不均質回聲包塊, 周圍血流信號豐富。提示：子宮切口瘢痕部位妊娠。血HCG為2136～87389 U/L, 平均血HCG為4768 U/L。16例患者球囊注水量為10～30 ml, 平均注水量(21.39±2.00)ml；手術時間為2～5 min, 平均手術時間(3.35±0.63)min。16例患者宮腔放置球囊壓迫后出血立即明顯減少, 術后球囊壓迫期間出血量為10～80 ml, 平均出血量(35.31±10.38)ml。球囊壓迫時間為24～48 h, 平均壓迫時間(30.15±2.10)h。術后24～48 h取出球囊, 均未再次出血。無一例行子宮切除術。術后患者無明顯腹痛、腹脹, 無宮腔感染、宮壁受壓缺血壞死等并發癥發生。術后16例患者均給予甲氨喋呤(MTX)聯合米非司酮等藥物保守治療1～2個療程：米非司酮膠囊25 mg口服,每12小時1次, 連服3 d。甲氨喋呤1 mg/kg, 肌內注射.1次/2 d.4次, 總量＜200 mg。待24 h后用四氫葉酸0.1 mg/kg, 肌內注射.1次/2 d.4次。8 d為1個療程。之后每周復查彩超和血HCG。若HCG下降緩慢, 在2周后再給予甲氨喋呤1個療程治療。 血HCG接近正常時在B超引導下行清宮術, 術中出血不多。16例患者術后30～70 d, 月經恢復, 復查B超宮腔無異常。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)屬于異位妊娠的一種, 是剖宮產術后遠期并發癥之一, 文獻報道發生率為1/1800～1/2216, 占異位妊娠的6.1%［3］。CSP發病原因至今尚未闡明, 可能是由于剖宮產術后子宮切口愈合不良, 瘢痕寬大, 或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔, 當受精卵運行過快或者發育遲緩, 在通過宮腔時未具種植能力, 當抵達瘢痕處通過微小裂孔進入子宮肌層而著床［4］。由于子宮峽部肌層較薄弱, 加上切口瘢痕平滑肌減少, 缺乏收縮能力, CSP在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉, 可發生大出血, 一般常規保守治療止血往往無效, 大出血難以控制危及患者生命, 最后不得已切除子宮, 使患者喪失生育功能。因此, 在處理CSP大出血緊急情況時, 采取一種快速有效的止血方法則至關重要。

現在文獻報道較多的止血方法有子宮動脈栓塞術、開腹病灶切除術、子宮切除術、雙腔導尿管球囊壓迫止血等。子宮動脈栓塞術可快速、有效止血, 成功保留子宮, 可作為首選的治療方法, 但該方法需要介入設備, 操作費時, 技術難度大, 費用高, 臨床應用受到限制, 在基層醫院難以開展。開腹病灶切除術能完全切除病灶, 修復瘢痕, 該方法需要忍受手術之苦, 痛苦大, 費用高。子宮切除術是CSP發生難以控制的大出血時為挽救患者生命而不得已采取的手術, 該方法創傷大, 使患者永久喪失了生育功能, 對患者心理和生理都造成很大的影響。

Foley雙腔導尿管球囊放置宮腔壓迫止血用來應急治療CSP大出血, 是向球囊內注入液體使球囊膨脹, 壓迫宮腔以達到止血的目的。該方法取材方便, 操作簡單, 快速有效,術后觀察出血方便, 無并發癥的發生, 對于迫切需要保留子宮的年輕患者, 無條件行子宮動脈栓塞術的基層醫院來說,在發生術中大出血時無疑是一種簡單、安全、有效的快速止血方法, 是一種非常有效的應急止血手段, 而且為后來的進一步治療贏得了寶貴的時間, 避免了子宮切除。該組16例CSP患者大出血時宮腔置入導尿管球囊注水壓迫后出血很快減少, 止血效果明顯, 無術后宮腔感染、宮壁受壓缺血壞死等并發癥的發生, 無一例切除子宮, 保留了患者子宮及生育功能。

該方法的止血原理是導尿管球囊注水后囊內壓力超過了子宮血管壓力, 迫使接近球囊的子宮壁血管閉鎖, 實現了物理止血, 如患者的凝血機制正常, 進而促進化學止血, 局部血栓形成, 出血停止［5］。而且同時球囊具有彈性及可塑性,使子宮的正常收縮不受影響。

Foley雙腔導尿管球囊壓迫止血時的注意事項：①在B超監護下操作, 將導尿管球囊放置于宮腔內, 注水使球囊充盈壓迫宮腔, 觀察無明顯出血后向外牽拉導尿管保持一定張力, 使球囊盡量壓迫子宮下段出血創面。②一般球囊注水量為10～30 ml, 注水太少球囊易脫出或止血無效, 太多易造成子宮穿孔。注水要緩慢, 以推注時手感有阻力, 宮口無血液流出時為宜, 具體根據宮腔大小及出血情況而定。③導尿管另一端連接引流袋引流出宮腔出血, 便于觀察出血及計量。④一般球囊放置時間為24～48 h, 根據止血情況, 每12小時抽水減壓1次, 5～10 ml/次, 抽水速度要慢。如抽水中再次出血, 可再次注水加壓止血。⑤做好急診手術甚至切除子宮的準備, 球囊壓迫止血無效時應果斷采取手術治療。

綜上所述, Foley雙腔導尿管球囊治療剖宮產瘢痕妊娠大出血, 可在短時間內迅速控制出血, 是CSP大出血緊急情況下一種非常有效的應急措施, 操作簡單, 快速有效, 無并發癥發生, 效果肯定, 保留了患者子宮, 降低了子宮切除率, 患者易于接受, 是一種簡單、安全、有效的快速止血方法, 臨床上值得推廣, 尤其在基層醫院推廣應用。

［1］ 金力, 范光升, 郎景和. 剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療.生殖與避孕.2005.25(10):631-632.

［2］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社.2013:58.

［3］ Einenkel J, Stumpp P, Kosling S, et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics.2005.271(2):178-181.

［4］ 郎景和. 中國婦產科學的現狀與發展.國際婦產科學雜志.2008.35(1):3.

［5］ 原瑋, 曹樹軍, 朱春梅.球囊壓迫止血成功救治子宮切口妊娠流產并失血性休克一例.中國全科醫學.2010.13(2):133.

Application of Foley double lumen catheter in cesarean scar pregnancy hemorrhage

JING Hong-ge
Henan Luohe City the Second People’s Hospital, Luoh.462000, China

Objective To explore the clinical application effect of Foley double lumen catheter in treating cesarean scar pregnancy hemorrhage. Methods Foley double lumen catheter balloon was applied for compression hemostasis in uterine cavity in treatin.16 patients with cesarean scar pregnancy massive hemorrhage. Results Hemorrhage was immediately reduced i.16 cases after catheter balloon was placed in uterine cavity, and they had few colporrhagia after surgery. Balloon was taken out afte.24～48 h of surgery, and all the patients had no hemorrhage again. There was no complications occurred, and hysterectomy was not performed in any case. Conclusion Foley double lumen catheter has satisfactory effect in treating cesarean scar pregnancy hemorrhage, and it is an easy operational and effective method worthy of clinical promotion and wide application in primary hospital.

Cesarean scar pregnancy; Double lumen catheter; Hemorrhage; Compression hemostasis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.012.

2014-09-09］

462000 河南省漯河市第二人民醫院