微血管減壓術治療顱神經根疾病152例臨床分析

李光 張景龍 吳進松 候前亮 趙占升 馬鴻元

微血管減壓術治療顱神經根疾病152例臨床分析

李光 張景龍 吳進松 候前亮 趙占升 馬鴻元

目的 探討微血管減壓術治療顱神經根疾病三叉神經痛、面肌痙攣、舌咽神經痛手術方法、特點。方法 分析152例顱神經疾病患者, 包括原發性三叉神經痛81例, 面肌痙攣69例, 舌咽神經痛2例的手術方法及并發癥。結果 原發性三叉神經痛手術有效率為91.36%；面肌痙攣手術效率為89.86%；舌咽神經痛2例, 術后均取得滿意效果。結論 微血管減壓手術是有效的, 但風險大, 良好的手術策略對于提高手術療效具有重要意義。

顱神經根疾病；三叉神經痛；面肌痙攣；舌咽神經痛；微血管減壓術

面肌痙攣、三叉神經痛和舌咽神經痛等一類顱神經根疾病(cranial rhizopathies)主要由相應顱神經根微血管壓迫引起。微血管減壓(microvaseular decompression, MVD)手術從解決病因入手, 是唯一能夠根除癥狀并保留神經功能的方法［1］。手術在橋小腦角區這一危險的區域進行, 良好的手術策略對于提高療效避免并發癥極為重要。本科2008年5月～2013年5月共完成各類顱神經疾病微血管減壓手術152例, 積累了一定的經驗, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例顱神經疾病患者, 其中原發性三叉神經痛81例, 面肌痙攣69例, 舌咽神經痛2例, 男、女比例為1：1.23；年齡27～78歲, 平均年齡42.2歲；病程3個月～22年, 平均病程4.3年；病例術前均行薄層MRI掃描檢查, 采取3DDrive序列, 掃描層厚1 mm。

1.2 手術情況 手術采取全身麻醉, 取3/4俯臥位, 床頭抬高15°, 患者頭部向對側屈15～20°并轉向患側10°, 下頜內收［2］, 耳后發際內斜形頭皮切口, 長度根據患者頸部的長度調整, 一般為5～8 cm, 骨窗2 cm左右, 手術過程在顯微鏡下完成。面肌痙攣責任血管依次是小腦前下動脈48例, 小腦后下動脈18例和椎動脈3例；三叉神經痛責任血管則為小腦上動脈56例, 小腦前下動脈19例及巖靜脈分支4例, 無明顯責任血管2例；舌咽神經痛責任血管為小腦后下動脈。

2 結果

2.1 手術療效 本組原發性三叉神經痛患者81例, 74例術后疼痛癥狀消失, 手術有效率為91.36%；面肌痙攣69例, 62例術后痙攣停止或顯著減輕, 手術效率為89.86%；舌咽神經痛2例, 術后均取得滿意效果。

2.2 手術并發癥情況 腦脊液漏和顱內感染, 本組7例患者發生皮下積液.1例腦脊液耳漏, 均經處理后耳漏停止, 手術切口順利痊愈, 無一例發生顱內感染；聽力下降或耳鳴,本組10例手術后出現聽力下降或耳鳴, 占全部手術患者的6.6%, 其中三叉神經痛患者2例(2.5%.2/81), 面肌痙攣患者8例(11.6%, 8/69)；面神經功能障礙, 本組13例出現術后手術側程度不同的周圍性面癱, 占全部患者8.6%, 其中三叉神經痛患者2例(2.5%.2/81), 面肌痙攣患者11例 (15.9%.11/69)；枕神經痛, 本組18例患者出現手術側枕部放電樣疼痛, 發生率11.8%。

2.3 二次手術情況 二次手術5例.3例三叉神經痛患者.2例面肌痙攣患者。二次手術時間為第一次手術術后3～6個月。

3 討論

3.1 切口及骨窗 切口上端位于項下線上2 cm, 長5～8 cm,三叉神經痛手術向上0.5 cm。咬開骨窗仔細涂抹骨臘, 骨窗應分別顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣, 盡量靠外, 面肌痙攣患者骨窗位置可下移0.5 cm。手術過程中全部患者硬膜均嚴密縫合, 必要時以肌肉或筋膜修補硬膜漏口, 手術結束不放置引流, 各層嚴密縫合。

3.2 顯微鏡下操作 MVD手術采用小腦上外側入路和采用“零牽拉技術”, 顯露相應顱神經根部和責任血管。近枕大池處釋放腦脊液, 銳性剪開蛛網膜先顯露后組顱神經。面神經減壓時充分開放面、聽神經水平以下的腦池, 小腦外側絨球下入路顯露面神經出腦干端；三叉神經痛患者手術過程中,應充分開放小腦橋腦角池接近小腦幕的部分, 必要時可以處理影響顯露的巖靜脈, 只有當巖靜脈：①阻擋視線, 影響操作；②怒張明顯, 影響小腦下陷, 有破裂危險；③本身為責任血管且與三叉神經粘連緊密時才可予以主動切斷［3］。根據術前頭顱3DDrive MRI中血管與神經出腦干端關系大致判斷血管情況。面肌痙攣患者, 責任血管多在面聽神經腹側壓迫；三叉神經痛, 對神經根壓迫的血管大多為1根, 有時可以是多根同時壓迫［4］。第三支痛, 壓迫常來自三叉神經上部,第一支痛, 壓迫常來自三叉神經下部, 第二支痛, 上下壓迫均可能, 了解以上結構特點手術目的性更強了。在術中為避免遺漏責任血管, 蛛網膜要充分剪開, 應充分打開舌咽、迷走神經根部的蛛網膜及粘連, 探查橋腦延髓溝, 顯露面神經與腦干連接和移行區［5］。墊片時注意Teflon棉片塑形, 以合適形狀墊入, 利用棉片將責任血管推開減壓。當責任血管為擴張迂曲的椎基底動脈等難處理的血管時, 使用架橋式方法,多點墊入Teflon棉, 使責任血管完全離開壓迫點。

3.3 并發癥處理 對于腦脊液漏和顱內感染, 要注意皮膚切開后直至肌肉層勿用電刀, 防止切口愈合差；另外, 骨窗要認真涂抹骨臘, 有時乳突被咬開僅有細縫肉眼難以察覺,骨蠟涂抹較少致術后腦脊液漏。術后切口加壓包扎3 d。本組患者早期硬膜縫合不夠嚴密, 加壓包扎不夠, 出現7例皮下積液.1例腦脊液耳漏, 無顱內感染。近2年注意切口處理后未再發生此類情況。枕神經痛給予局部封閉理療。

3.4 二次手.2例面肌痙攣患者和1例三叉神經痛患者手術中發現墊片過多, 減少后癥狀消失；1例術中行三叉神經全程減壓術后疼痛消失；1例三叉神經痛患者經二次手術仍未發現責任血管, 做三叉神經感覺根切斷仍效差, 行半月節封閉后疼痛減輕。作者對于3～6個月癥狀未緩解或復發患者采取二次手術, 避免對遲發性緩解患者不必要的再手術。二次手術前要明確影像學提示存在責任血管；了解前次手術的過程, 如存在妨礙入路的解剖因素或未發現責任血管的病例不宜再手術。再手術的技術難度明顯變大, 經過認真準備、精益求精的手術, 再手術仍能取得良好效果。

微血管減壓手術對于絕大多數顱神經疾病是有效的, 良好的手術效果來源于精湛的顯微技術和完善的手術策略。本組病例原發性三叉神經痛患者手術有效率為91.36%；面肌痙攣患者手術效率為89.86%；舌咽神經痛術后均取得滿意止痛效果。隨著治療經驗的豐富和電生理監測技術的應用,治愈率會更加提高, 并發癥會逐漸減少［6］。

［1］ 趙衛國, 濮春華, 蔡瑜, 等.1002例顱神經疾病微血管減壓手術療效和并發癥分析.上海交通大學學報(醫學版).2006.26(7): 778-780.

［2］ 朱晉, 管宏新, 仲駿, 等.微血管減壓術治療面肌痙攣合并三叉神經痛的手術策略.上海交通大學學報(醫學版).2010.30(11).1393-1396.

［3］ 趙衛國.顱神經根疾病微血管減壓手術治療策略和并發癥預防.中華神經外科疾病研究雜志.2009(8):481-483.

［4］ 馬玉召, 王延偉, 孫興, 等.后顱微血管減壓治療三叉神經痛28例臨床分析.河南外科雜志.2013.19(3):69.

［5］ 張學基, 張崇岳, 楊勇, 等.面神經血管束顯微外科解剖與臨床研究.臨床神經外科雜志.2013.10(2):69-72.

［6］ 李儉普, 王獻清.乙狀竇后鎖孔入路顯微血管減壓術治療面肌痙攣.中國實用醫刊雜志.2012.39(24):36-38.

Clinical analysis of microvacular decompression in the treatment o.152 cases of cranial nerve root diseases

LI Guang, ZHANG Jing-long, WU Jin-song, et al.
Deparentment of Neurosurgery, Henan Energy Jiaozuo Coal Corporation Central Hospital, Jiaozu.454100, China

Objective To investigate surgery methods and features of microvacular decompression in treating cranial nerve root diseases as prosopalgia, prosopospasm, and glossopharyngeal neuralgia. Methods Surgery methods and complications o.152 patients with cranial nerve root diseases were analyzed. Among them, there were 81 cases with primary prosopalgia, 69 cases with prosopospasm, an.2 cases with glossopharyngeal neuralgia. Results The surgery effective rate for primary prosopalgia was 91.36%, and 89.86% for prosopospasm. Th.2 cases with glossopharyngeal neuralgia gained satisfactory effect after surgery. Conclusion Microvacular decompression is effective but with high risk, therefore, it is important to have a wellplanned surgery strategy for improving curative effect.

Cranial nerve root diseases; Prosopalgia; Prosopospasm; Glossopharyngeal neuralgia; Microvacular decompression

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.032

2014-11-05］

454100 河南能源焦作煤業集團中央醫院神經外科

李光