NISS與APACHE-Ⅱ評(píng)分在嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者中的應(yīng)用

隋東明

NISS與APACHE-Ⅱ評(píng)分在嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者中的應(yīng)用

隋東明

目的 探討新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(new injury severity score, NISS)和APACHE-Ⅱ評(píng)分在伴嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者的治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 以簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS2005)為基礎(chǔ)對(duì)本院收治的65例嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者資料(腹部AIS≥3分)進(jìn)行回顧性分析。計(jì)算NISS評(píng)分, APACHE-Ⅱ評(píng)分并分析其與并發(fā)癥發(fā)生、死亡的相關(guān)性。結(jié)果 治愈率為92.3 %, 死亡率為7.7%, 并發(fā)癥發(fā)生率為32.3%。NISS值、APACHE-Ⅱ評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān), NISS值、APACHE-Ⅱ評(píng)分與死亡率呈正相關(guān)。結(jié)論 NISS和APACHE-Ⅱ評(píng)分均能較好評(píng)價(jià)伴嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者的并發(fā)癥與預(yù)后情況。

多發(fā)傷；腹部損傷；嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷一直以來(lái)都是臨床診治的難點(diǎn), 在嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中, 腹部損傷發(fā)生率約在16%～36%［1,2］, 因其往往涉及多個(gè)系統(tǒng)的臟器, 故死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。Osier等［3］建立了以解剖部位損傷為基礎(chǔ)的新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分NISS, 其將身體劃為6個(gè)區(qū)域, 計(jì)算任何區(qū)域, 包括同一區(qū)域.3個(gè)最高AIS分值的平方和。作者對(duì)本院2009年9月～2014年12月收治的65例嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)創(chuàng)傷患者分別于院內(nèi)行APACHE-Ⅱ和NISS評(píng)分, 探討其在此類患者診療及判斷預(yù)后過(guò)程中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間家屬放棄進(jìn)一步救治者；②治療期間轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療者；③傷后超過(guò)72 h入院者。最終納入本研究的65例患者, 其中男44例,女21例；年齡18～75歲, 平均年齡(32.8±0.8)歲。致傷原因：交通事故傷36例(55.4%), 墜落傷10例(15.4%), 銳器傷12例(18.5%), 塌壓傷4例(6.2%), 其他損傷3例(4.6%)。

1.2 損傷情況 鈍性損傷50例(76.9%)；穿透性損傷15例(23.1%)。腹外損傷以頭頸外傷多見(jiàn), 有34例, 胸部損傷15例,四肢骨盆損傷29例, 體表及面部損傷40例。

1.3 治療情況 嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治基本原則以搶救生命為先。入院后作者依據(jù)Freeland等提出的“CRASH PLAN”原則在數(shù)分鐘內(nèi)做出初步評(píng)估, 決定優(yōu)先處理危及生命的損傷。原則首先是控制出血和限制性液體復(fù)蘇, 活動(dòng)性出血可行紗布加壓填塞止血, 同時(shí)建立靜脈通道液體復(fù)蘇［4］。所有病例均行開(kāi)腹探查, 其中行肝脾切除修補(bǔ)術(shù)46例, 胰腺膽囊切除引流術(shù)15例, 胃腸切除吻合術(shù)22例, 結(jié)直腸修復(fù)造瘺術(shù)18例。腹外手術(shù)包括開(kāi)顱術(shù)23例, 骨盆四肢骨折切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)29例, 胸腔閉式引流術(shù)11例, 開(kāi)胸術(shù)3例, 氣管切開(kāi)術(shù)4例。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。NISS、APACHE-Ⅱ評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率之間的關(guān)系采用相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者治愈60例(92.3%), 死亡5例(7.7%), 死亡原因?yàn)轱B腦損傷、骨盆腹腔大出血導(dǎo)致的失血性休克、呼吸衰竭等。出現(xiàn)并發(fā)癥21例(32.3%)。主要有術(shù)后吻合口出血5例, 腹腔間隙綜合征3例, 腹腔感染(包括各種腸瘺、胰瘺等)10例, 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2例, 多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。入院時(shí)新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)平均為(27.3±0.8)分, APACHE-Ⅱ評(píng)分, 平均(18.62±5.3)分。NISS值(r=0.765, P＜0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.483, P＜0.01)分別與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān), NISS值(r=0.549, P＜0.01)、APACHE-Ⅱ分值(r=0.710, P＜0.01)分別與死亡率呈正相關(guān)。其中NISS值與并發(fā)癥發(fā)生率, APACHE-Ⅱ評(píng)分與死亡率之間相關(guān)性更強(qiáng)。

3 討論

腹部損傷在文獻(xiàn)報(bào)道中僅次于骨骼及頭部損傷［5］, 特別是合并其他系統(tǒng)損傷的多發(fā)創(chuàng)傷中, 其癥狀往往被掩蓋, 易造成嚴(yán)重后果。本組中有12例在顱腦損傷合并意識(shí)障礙、脊柱骨折伴截癱及骨折伴腹膜后血腫, 入院時(shí)查體未能發(fā)現(xiàn)臟器損傷, 待臨床癥狀出現(xiàn)后才予以診斷, 由此繼發(fā)失血性休克大多為非控制性出血休克, 大量的液體輸入, 易引起稀釋性的凝血功能障礙及重要臟器的組織供氧不足引起代謝性酸中毒。為此在確切的評(píng)估患者的生理內(nèi)環(huán)境及傷情前不應(yīng)盲目的進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。

而嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷者通常存在生理功能內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂, 常合并低溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙導(dǎo)致的三聯(lián)征, 因此從生理方面看, APACHE-Ⅱ評(píng)分在評(píng)價(jià)腹部創(chuàng)傷方面比NISS評(píng)分更具說(shuō)服力。回顧以往的文獻(xiàn)中, 多以ISS作為創(chuàng)傷的院內(nèi)評(píng)分方法, 但其存在不少缺點(diǎn), NISS在克服了ISS的部分不足基礎(chǔ)上由Osier等［3］于1997年提出的, 但其依然還是以簡(jiǎn)明損傷系統(tǒng)(AIS)為基礎(chǔ), 有學(xué)者認(rèn)為其依然不能表現(xiàn)患者的生理變化及健康和年齡狀況對(duì)傷情的影響, 并且不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際情況差異, 此外在對(duì)穿透?jìng)脑u(píng)定上也尚不完善。但在臨床實(shí)際操作中, NISS評(píng)分能依據(jù)解剖損傷部分快速簡(jiǎn)潔對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者做出傷情評(píng)價(jià), 其相較于 APACHE-Ⅱ評(píng)分更為便捷。本文分別將這兩種評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率行相關(guān)性分析, 發(fā)現(xiàn)他們與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均呈正相關(guān), 其中NISS值與并發(fā)癥發(fā)生率及APACHE-Ⅱ評(píng)分與死亡率相關(guān)性更強(qiáng), 作者認(rèn)為可能是APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)部分存在慢性疾病的患者評(píng)分較高, 在此基礎(chǔ)的創(chuàng)傷造成二重打擊, 故增加其死亡率, 具體原因也有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述, 作者認(rèn)為NISS值和APACHE-Ⅱ評(píng)分在對(duì)伴嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷的診斷及評(píng)價(jià)上各具優(yōu)勢(shì), 兩者均能有效地評(píng)價(jià)嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷患者的并發(fā)癥與預(yù)后情況。但NISS值和APACHE-Ⅱ評(píng)分其在預(yù)后及診斷評(píng)價(jià)上并未達(dá)到較為理想的程度, 兩者完善的研究有待進(jìn)一步探討。

［1］ Muthucumaru M, Keys C, Kimber C, et al. Trend of severe abdominal injuries from bicycle accidents in children: A preventable condition. Journal of Paediatrics and Child Health.2012.48(3).259-262.

［2］ 向江俠, 胡平, 高勁謀, 等.304例合并嚴(yán)重腹部損傷的多發(fā)傷診治分析. 重慶醫(yī)學(xué).2013.42(16):1828-1829.

［3］ Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery.1997.43(6):922-926.

［4］ 胡平, 高勁謀, 韋功賓, 等. 損傷控制外科理念在合并腹部損傷的多發(fā)傷救治中的應(yīng)用. 創(chuàng)傷外科雜志.2008.10(4):298-300.

［5］ 張連陽(yáng). 正確應(yīng)用損害控制性剖腹術(shù). 創(chuàng)傷外科雜志.2009.11(1):1-3.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.054

2014-12-04］

124000 盤錦市中醫(yī)院普外科