經(jīng)尿道等離子體雙極電切加剜除術(shù)治療前列腺增生癥

趙玉迪

經(jīng)尿道等離子體雙極電切加剜除術(shù)治療前列腺增生癥

趙玉迪

目的 探討前列腺增生癥(BPH)經(jīng)尿道等離子體雙極電切加剜除術(shù)治療的臨床療效。方法 分析128例經(jīng)尿道等離子體雙極電切加剜除術(shù)治療BPH患者的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)過(guò)程順利,手術(shù)時(shí)間40～130 min, 平均時(shí)間65 min, 切除前列腺組織重量15～80 g, 平均重量45 g。無(wú)前列腺電切綜合征(TURS)發(fā)生。3例繼發(fā)術(shù)后出血再次電凝止血, 有5例出現(xiàn)尿道外口狹窄, 定期擴(kuò)張后緩解。結(jié)論 經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)加剜除術(shù)治療前列腺增生具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、安全性高、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

前列腺增生；等離子體雙極電切術(shù)；剜除術(shù)

隨著我國(guó)人口的老齡化, BPH發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì),是中老年男性最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一。經(jīng)尿道切除是治療BPH主要方法, 而經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切加剜除術(shù)是近年在原來(lái)治療前列腺增生汽化電切基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù)改進(jìn)。相比于以前常用的汽化電切術(shù), 它表現(xiàn)為操作時(shí)間短、安全、創(chuàng)傷小、出血少、創(chuàng)面愈合快、療效確切的特點(diǎn)。 作者以2010年8月～2014年6月應(yīng)用經(jīng)尿道等離子體雙極前列腺電切術(shù)(TUPKVP)加剜除術(shù)治療BPH患者128例, 療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例患者, 年齡58～87歲, 平均年齡72歲。病程6個(gè)月～10年, 均有不同程度的排尿困難, 術(shù)前留置尿管者有32例, 合并膀胱結(jié)石12例, 伴腎積水和腎功能不全者有18例, 伴有高血壓52例, 冠心病22例, 腦血栓形成后遺癥12例, 糖尿病21例。入院后行術(shù)前常規(guī)檢查,口服特拉唑嗪膠囊、非那雄胺片, 泌尿系感染者先控制感染,雙腎輸尿管積水者給予留置尿管, 內(nèi)科疾病請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生術(shù)前指導(dǎo), 必要時(shí)給予治療, 待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用英國(guó)佳樂(lè)等離子體雙極電切鏡, 外鞘F26.30°觀察鏡, 生理鹽水持續(xù)沖洗, 壓力為灌注液瓶距膀胱60 cm高, 腰麻, 截石位。進(jìn)鏡后觀察膀胱各壁是否存在小梁、小房、輸尿管口噴尿是否正常、后尿道及前列腺增生等情況, 并確定精阜位置, 測(cè)定膀胱頸至精阜距離。對(duì)合并有＜2 cm的單一膀胱結(jié)石, 先改行鈥激光碎石, 并用ELLIC沖洗器沖洗出結(jié)石后行前列腺電切, 本組8例＞2 cm或多發(fā)結(jié)石, 先行前列腺電切, 而后膀胱切開(kāi)取石, 留置膀胱造瘺管。本組4例電切時(shí)先切開(kāi)精阜近端尿道黏膜, 用電切環(huán)電凝找到外科包膜間隙, 然后將增生腺體鈍性向膀胱頸方向分離,同法將兩側(cè)葉增生腺體在前列腺尖部分別沿外科包膜剝離至前列腺前葉12點(diǎn)鐘位, 僅使中葉較少腺體與膀胱頸相連, 防止剝離后增生的腺體掉入膀胱內(nèi), 避免下一步切割困難, 其余各葉均與膀胱脫離。在鈍性剝離過(guò)程中, 一方面電切粘連帶, 同時(shí)電凝出血部位, 阻斷供應(yīng)增生腺體血管。最后在12點(diǎn)部快速自上而下, 由淺入深地切除腺體組織, 用Ellik沖洗器進(jìn)行沖洗, 最后在電切鏡下檢查有無(wú)殘留的組織塊和血塊, 尤其是前列腺窩內(nèi), 若殘留少許可以電切環(huán)勾住后取出,保證所有的組織塊均被取出, 避免術(shù)后阻塞尿管。留置F22三腔氣囊尿管, 其中膀胱內(nèi)有小梁、小房存在較重, 建議術(shù)中做膀胱造瘺。如果術(shù)后排尿順利, 殘余尿量較少, 可拔出膀胱造瘺管, 否則延長(zhǎng)帶管時(shí)間, 定期更換。術(shù)后沖洗膀胱2～3 d, 留置尿管5～7 d。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～130 min, 平均時(shí)間65 min, 切除前列腺組織重量15～80 g, 平均重量45 g。無(wú)前列腺電切綜合征發(fā)生。3例繼發(fā)術(shù)后出血再次電凝止血, 有5例出現(xiàn)尿道外口狹窄,定期擴(kuò)張后緩解。術(shù)后1周內(nèi)42例患者有終末輕微肉眼血尿,囑多飲水, 可自行消失。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)創(chuàng)面凝固層原為1～3 mm, 止血效果差, 術(shù)中出血不易控制, 由于用葡萄糖注射液沖洗, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 易引起TURS［1］。TUPKVP利用生理鹽水作為沖洗液,無(wú)TURS的發(fā)生, 安全性好［2］。相對(duì)于傳統(tǒng)單極電切汽化具有以下特點(diǎn)：①剜除術(shù)是沿外科包膜內(nèi)鈍性分離后再電切腺體, 相當(dāng)于開(kāi)放手術(shù)剜除, 所以增生腺體完整, 切割準(zhǔn)確, 加上等離子電切不粘刀、操作方便, 加快了切割速度。②腺體分離時(shí)血管以電凝止血, 保證視野清晰。該系統(tǒng)具有識(shí)別增生腺體及包膜能力, 減少切穿包膜的幾率, 而前列腺包膜完整阻止了穿孔引起的水中毒, 減少術(shù)后的勃起功能障礙及周圍組織臟器損傷。③6點(diǎn)處有精阜為標(biāo)志, 能準(zhǔn)確切除前列腺尖部周圍腺體, 較好掌握位置。12點(diǎn)處解剖標(biāo)志不明顯,初學(xué)者掌握較困難, 易損傷膀胱頸部。④等離子體對(duì)增生腺體與外科包膜存在不同的阻抗, 識(shí)別能力強(qiáng), 切除腺體效率高, 包膜切穿較低, 確保了手術(shù)的安全性。⑤剜除術(shù)操作由遠(yuǎn)及近, 視野寬闊可有效地辨認(rèn)尿道外括約肌, 避免切割前列腺尖部時(shí)誤傷致尿失禁。⑥由于切割腺體是在循環(huán)的生理鹽水中進(jìn)行操作, 降低了熱穿透能力, 減少了前列腺包膜及其外靜脈叢, 避免術(shù)中大出血。⑦等離子雙極電切回路無(wú)需負(fù)極板, 由于用等滲生理鹽水沖洗, 減少了術(shù)中電切綜合征的發(fā)生, 較好地避免電流對(duì)心臟電生理活動(dòng)的影響。同時(shí)防止閉孔神經(jīng)反射而導(dǎo)致膀胱壁的損傷, 提高了手術(shù)的安全性。⑧明顯減少膀胱沖洗, 縮短了留置尿管的時(shí)間和住院天數(shù)。

關(guān)于術(shù)后出血, 考慮如下因素：①術(shù)中止血不徹底, 組織切除過(guò)深, 穿透前列腺外科包膜, 切開(kāi)靜脈竇, 造成術(shù)后出血, 往往與經(jīng)驗(yàn)不足, 操作不熟練有關(guān)。②術(shù)中切除組織吸出不凈, 堵塞尿管, 導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈, 使已經(jīng)閉合的血管又重新出血。③殘留的腺體容易造成尿流不暢, 膀胱頸痙攣, 促使膀胱壁不自主地收縮, 導(dǎo)致腺窩創(chuàng)面出血。

腔內(nèi)剜除法具有經(jīng)尿道手術(shù)和開(kāi)放良性前列腺增生腺體摘除術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)［3］。由于將增生的腺體在包膜內(nèi)完全切除,同時(shí)剝離過(guò)程提前阻斷增生腺體的供血血管, 保證了術(shù)野清晰, 明顯提高前列腺電切速度的同時(shí)避免尿道電切綜合征的發(fā)生, 減少出血、縮短恢復(fù)時(shí)間及增生腺體復(fù)發(fā)的可能性。

［1］ 孫星慧, 吳衛(wèi)真, 林文洪, 等.經(jīng)尿道等離子體電切加剜除術(shù)治療BPH(附230例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志.2008.23(5).370-371.

［2］ 劉定益, 顧炯, 王健, 等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增生.臨床泌尿外科雜志.2005.20(5):269-270.

［3］ 鄭少波, 劉春曉, 徐亞文, 等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志.2005.26(8):558-560.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.058

2014-09-04］

463300 河南省汝南縣人民醫(yī)院泌尿外科