累及海綿竇的顱內占位性病變神經眼科臨床及病理分析

李曉明 楊波 周歡粉 康皓 趙朔 曹珊珊 魏世輝

累及海綿竇的顱內占位性病變神經眼科臨床及病理分析

李曉明 楊波 周歡粉 康皓 趙朔 曹珊珊 魏世輝

目的 分析累及海綿竇的顱內占位性病變神經眼科臨床特點及病理分型。方法 回顧性分析39例經眼科會診的累及海綿竇的顱內占位性病變患者資料, 總結其神經眼科臨床特點和病理結果。結果 39例患者中, 神經眼科臨床表現：多顱神經麻痹(動眼神經、展神經、滑車神經及三叉神經分支麻痹中至少出現3種)27例, 占69.23%。動眼神經或展神經麻痹12例, 占30.77%。患側眼視力下降11例, 占28.21%。同側頭痛或眼眶深部痛11例, 占28.21%。眼球突出3例。術中診斷及術后病理回報：海綿竇腦膜瘤15例, 占38.46%；海綿竇海綿狀血管瘤12例, 占30.77%；海綿竇段動脈瘤6例,占15.38%；海綿竇神經鞘瘤2例, 上皮樣囊腫、纖維黏液瘤、軟骨瘤及垂體腺瘤各1例。結論 累及海綿竇的顱內占位性病變常致多顱神經麻痹, 表現為復視、眼球運動障礙, 部分患者可伴患側三叉神經第Ⅰ、Ⅱ分支分布區感覺障礙、眼球突出或視力下降。眼科醫生診斷時應考慮到海綿竇占位性病變的可能性。伴有神經眼科表現的海綿竇占位性病變, 病理分型較為復雜, 腦膜瘤、海綿狀血管瘤和動脈瘤可能為相對多見的類型。

海綿竇；占位性病變；神經眼科；病理

海綿竇(cavernous sinus)為一對重要的硬腦膜竇, 位于蝶竇和垂體的兩側, 前達眶上裂內側部, 后至顳骨巖部的尖端。竇中血流緩慢, 感染時易形成栓塞。海綿竇長約2 cm, 內外寬1 cm。頸內動脈和交感神經經過此竇, 外展神經在近中央部, 動眼神經、滑車神經和三叉神經眼支、上頜支等位于外側壁。海綿竇接受大腦中靜脈、大腦下靜脈、腦膜中靜脈、海綿竇間靜脈叢和視網膜中央靜脈的血液, 并接受來自顱外眼上、下靜脈, 翼叢的血液, 再經巖上竇到橫竇, 經巖下竇到頸內靜脈。因上述解剖學特點, 海綿竇區占位性病變常導致眼球運動障礙等眼部表現, 且常是其首發臨床表現。海綿竇占位性病變是神經科的一類疾病, 此類疾病可引起諸多眼部病變, 因此亦屬于神經眼科的范疇。由于此類疾病臨床表現復雜, 往往以眼部癥狀為首發癥狀, 如眼科臨床醫師對此病不了解容易造成誤診和漏診。現將于解放軍總醫院診治并確診為海綿竇區占位的39例患者的臨床資料進行分析, 以期提高眼科醫師對此病的早期診斷能力, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年4月～2009年4月于解放軍總醫院神經外科住院確診為海綿竇區占位的39例患者, 其中男13例, 占33.33%, 女26例, 占66.67%。年齡10～62歲, 平均年齡45.6歲。所有患者均于眼科會診。

1.2 方法 所有患者請眼科會診, 行眼科常規檢查及復像或馬氏桿檢查。均于神經外科行數字減影血管造影(DSA)或手術治療, 手術患者行術后常規病理檢查, 對海綿竇占位性病變的神經眼科臨床表現進行分析并總結其病理分型。

2 結果

2.1 神經眼科臨床表現 39例累及海綿竇占位性病變中,多顱神經麻痹(動眼神經、展神經、滑車神經及三叉神經分支麻痹中至少出現3種)27例, 占69.23%。動眼神經或展神經麻痹12例, 占30.77%。患側眼視力下降11例, 占28.21%。眼球突出3例。同側頭痛或眼眶深部痛11例, 占28.21%。39例海綿竇區占位性病變患者中, 患側眼展神經麻痹31例, 占79.49%, 其中完全性展神經麻痹6例, 不完全性展神經麻痹25例。39例中發生動眼神經麻痹28例, 占71.79%。滑車神經麻痹11例, 占28.21%。三叉神經第Ⅰ、Ⅱ分支分布區感覺障礙15例, 占38.46%。

2.2 病理回報 術中診斷及術后病理回報：海綿竇腦膜瘤15例［其中過渡型腦膜瘤(WHO Ⅰ級)3例, 合體細胞型腦膜瘤2例, 不典型腦膜瘤5例, 血管瘤型腦膜瘤(WHO Ⅰ級)5例］, 占38.46%；海綿竇海綿狀血管瘤12例, 占30.77%；海綿竇段動脈瘤6例, 占15.38%；海綿竇神經鞘瘤2例, 上皮樣囊腫、纖維黏液瘤、軟骨瘤及垂體腺瘤各1例。

3 討論

海綿竇位于顱中窩蝶鞍的兩側, 是兩層硬腦膜之間較寬大而不規則的腔隙, 其中有許多纖維小梁將竇腔分成多個相互交通的小腔隙, 形似海綿狀。海綿竇前部至眶上裂, 與視神經管和頸內動脈床突上段相鄰；后部達顳骨巖部的尖端,與頸內動脈和半月節相鄰；內側壁與垂體、蝶鞍、蝶竇相鄰；上外側鄰大腦顳葉, 下壁為蝶骨, 與圓孔、卵圓孔相鄰。自海綿竇中部行冠狀切, 在切面上可見外壁內自上而下是動眼神經、滑車神經、展神經(不在外壁)、三叉神經眼支和上頜支。動眼神經自小腦幕的游離緣的內下方、后床突的側方進入海綿竇外壁的頂壁, 在竇內的位置接近竇頂, 向前至竇的前端,穿外側壁經眶上裂入眶, 在海綿竇內的長度平均為9.3 mm。滑車神經進入海綿竇的位置緊靠動眼神經的后外方, 穿過竇頂進入海綿竇內, 水平地沿著頸內動脈段走行于動眼神經和外展神經之間, 最后穿竇而出。外展神經跨過巖下竇達其前外側, 經巖蝶韌帶下方后壁進入海綿竇, 經眶上裂入眶。三叉神經眼支于海綿竇外壁的后下部進入海綿竇, 向前上方走行至眶上裂。三叉神經上頜支的后下部與海綿竇接觸。上述解剖特點決定海綿竇病變可致相應的神經眼科表現, 如外展神經麻痹、動眼神經麻痹、滑車神經麻痹、三叉神經眼支、上頜支麻痹、視力下降及眼球突出等表現［1-4］。在本文總結的39例已侵及海綿竇內部的占位性病變中, 69.23%表現為多顱神經麻痹(動眼神經、展神經、滑車神經及三叉神經分支麻痹中至少出現3種), 79.49%患側眼展神經麻痹, 71.79%患側眼動眼神經麻痹。28.21%伴視力下降。海綿竇占位病變時, 展神經和動眼神經為最常見的眼球運動神經障礙。

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物。腦膜瘤屬良性腫瘤, 生長慢, 病程長。海綿竇腦膜瘤的神經眼科臨床表現包括第Ⅲ～Ⅵ顱神經麻痹、眼球突出、三叉神經的第Ⅰ或第Ⅱ分布區疼痛。眼肌麻痹出現較早。腫瘤位于眶上裂或直接刺激三叉神經節時易產生嚴重的三叉神經第Ⅰ、Ⅱ分支分布區疼痛。視力下降和視野缺損也是較常見的早期臨床表現。海綿狀血管瘤是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團, 這些畸形血管緊密相貼, 血管間沒有或極少有腦實質組織。其并非真性腫瘤, 按組織學分類屬于腦血管畸形。海綿竇腦膜瘤臨床表現為頭痛、動眼神經麻痹、展神經麻痹、三叉神經麻痹、視力下降及眼球突出［5,6］。

診斷及鑒別診斷根據病史、典型的臨床體征、CT、磁共振等影像學檢查, 診斷本病并不難。海綿狀血管瘤CT平掃表現為稍高密度、邊緣整齊的圓形陰影, 注藥后明顯強化, 不易與腦膜瘤相鑒別。血管造影兩者易區分, 腦膜瘤染色快而明顯, 而海綿狀血管瘤的染色常需要延時造影才能看到。CT和磁共振成像(MRI)可早期診斷海綿竇腦膜瘤, 對比增強可使腫瘤影像清晰。MRI檢查是診斷海綿狀血管瘤的特異性方法。病灶與周圍組織有明確的邊界, 呈圓形。病灶在T1加權像呈等信號, 在T2加權像或注射對比劑后呈高信號, 病灶內有混雜低信號, 病灶周圍有環形低信號帶。這種低信號改變是含鐵血黃素的影像改變, 具有特征性, 是診斷海綿狀血管瘤的重要依據。此外, 增強掃描序列中動態漸進性增強更具診斷意義。典型的腦膜瘤CT的表現為等密度或稍高密度區。在MRI, T1像上60%腫瘤與灰質信號相同, 30%為低于灰質的低信號。在T2像上, 50%為等信號或高信號, 40%為中等信號。腫瘤邊界清楚, 圓形或類圓形, 多數邊緣有一條低信號邊, 呈弧形或環形。經靜脈增強后呈均勻狀。頸內動脈海綿竇段動脈瘤診斷主要依靠影像學診斷, 其中MRI及磁共振血管造影(MRA)可發現較大動脈瘤, DSA是診斷動脈瘤的金標準。海綿竇區占位性病變最終診斷依靠病理診斷。

對于因眼部表現而首診于眼科的海綿竇占位性病變患者, 眼科醫生應全面分析其特點, 運用神經眼科專業知識選擇相應的診斷方法, 做到早期發現病變, 利于患者早期治療。

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［3］ 于濤, 程美仙, 林瑞生.合并眼部癥狀的顱內動脈瘤臨床分析.臨床神經外科雜志, 2015, 12(1):28-31.

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［5］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 2005: 828-829.

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Neurophthalmological clinical and pathological analysis of intracranial space-occupying lesion with involved cavernous sinus

LI Xiao-ming, YANG Bo, ZHOU Huan-fen, et al.
Department of Ophthalmology, Jilin Province People’s Hospital, Changchun 130021, China

Objective To analyze neurophthalmological clinical characteristics and pathological types of intracranial space-occupying lesion with involved cavernous sinus.Methods A retrospective analysis was made for clinical data of 39 patients with intracranial space-occupying lesion with involved cavernous sinus, and their neurophthalmological clinical characteristics and pathological types were summarized.Results Neurophthalmological clinical manifestations in 39 cases included 27 cases with multiple cranial nerve palsy (3 occurred types among oculomotor nerve, abducent nerve, trochlear nerve, and nervi trigeminus branch paralysis), accounting for 69.23%, 12 cases with oculomotor nerve or abducent nerve paralysis, accounting for 30.77%, 11 cases with affected diminution of vision, accounting for 28.21%, 11 cases with ipsilateral headache or deep eye pain, accounting for 28.21%, 3 cases with protopsis.Intraoperative diagnosis and postoperative pathological returns showed 15 cases with meningiomas of cavernous sinus, accounting for 38.46%, 12 cases with cavernous sinus hemangioma, accounting for 30.77%, 6 cases with arterial aneurysm of cavernous sinus, accounting for 15.38%, 2 cases with cavernous sinus schwannoma, 1 case with epidermoid cyst, 1 case with fiber myxoma, 1 case with chondroma, and 1 case with pituitary adenoma.Conclusion Intracranial space-occupying lesion with involved cavernous sinus will mainly lead to multiple cranial nerve palsy, with the manifestations as diplopia, ocular motility disorders, and nervi trigeminus Ⅰ, Ⅱ branch sensory disorder, protopsis, or diminution of vision in some patients.Cavernous sinus space-occupying lesion is necessary for consideration.Pathological types of cavernous sinus space-occupying lesion with neurophthalmological manifestations are complex, such as meningeoma, cavernous hemangioma, and arterial aneurysm.

Cavernous sinus; Space-occupying lesion; Neurophthalmology; Pathology

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.003

2015-04-21］

吉林省人民醫院眼科(李曉明)；吉林大學第二醫院眼底病科(楊波)；中國人民解放軍總醫院眼科(李曉明 周歡粉康皓 趙朔 曹珊珊 魏世輝)

魏世輝