76例分化型甲狀腺癌手術方式及診斷的臨床分析

潘平東鐘強文常 春

76例分化型甲狀腺癌手術方式及診斷的臨床分析

潘平東①鐘強文①常 春①

目的：探討分化型甲狀腺癌的診斷和手術方式。方法：對本院2010年1月-2013年12月收入院后經手術治療的分化型甲狀腺癌76例的臨床資料進行回顧性分析。其中合并結節性甲狀腺腫18例，甲狀腺腺瘤5例，橋本氏甲狀腺炎3例，原發性甲亢1例。結果：術中冰凍切片診斷68例，陽性率為89.47％。術后病理報告乳頭狀癌69例（90.79％），濾泡樣癌7例（9.21％），伴有區域淋巴結轉移47例（61.83％），腫瘤浸潤包膜13例（17.11％），其中浸出包膜外9例（11.84％）。手術方式主要采取患側腺葉、峽部切除及對側腺葉次全切除、頸部淋巴結清掃術或甲狀腺全切、頸部淋巴結清掃術。術后甲狀腺功能減退5例，聲音嘶啞9例（7例為暫時性，2例為永久性），7例低鈣抽搐或肢端麻木。全部病例獲隨訪，局部復發者12例，頸部淋巴結復發者5例，遠處轉移者3例。結論：術中冰凍切片檢查有助于甲狀腺癌的診斷及手術方式選擇，分化型甲狀腺癌應根據病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結轉移選擇不同手術方式。

甲狀腺癌； 手術方式； 術中冰凍切片

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，臨床發病率較高（0.5～10）/10萬，且呈逐年上升趨勢，年均增長6.2％[1]，尤其以女性增長較快，嚴重影響了人類健康。其中，分化型甲狀腺癌約占90％以上[2]。有調查顯示，分化型甲狀腺癌患者能夠長期存活，乳頭狀腺癌患者術后的10年生存率可達90％以上[3]。因此早期診斷、早期治療是臨床工作的關鍵，有助于延長患者的生存期提高患者的生存質量。本院從2010年1月-2013年12月共收治分化型甲狀腺癌76例，現對臨床資料進行回顧性分析，歸納總結分化型甲狀腺癌的診斷、手術治療方式及術后并發癥特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治分化型甲狀腺癌患者76例，男10例，女66例，男女比例1：6.6；年齡25～73歲，平均年齡49.3歲，年齡≥45歲者62例，＜45歲者14例。無癥狀頸部腫物就診者66例（86.84％），頸部腫物伴呼吸困難或吞咽困難或一側臉部浮腫就診者7例（9.21％），體檢發現頸部腫物3例（3.94％）。術前B超檢查，76例均提示甲狀腺內實質性或囊實性結節，腫塊大小0.9 cm～5.0 cm，左側32例，右側35例，雙側9例，其中，單發結節58例（76.32％），多發結節18例（23.68％），有6例（7.89％）結節中伴微鈣化。病理類型：乳頭狀癌69例，濾泡狀癌7例；腫瘤直徑＜4 cm者56例，＞4 cm者20例；并發結節性甲狀腺腫18例，甲狀腺腺瘤5例，橋本氏甲狀腺炎3例，原發性甲亢1例；術中氣管旁淋巴結活檢陽性者32例。

1.2 手術方法 全部采用全身麻醉。先常規切除腫塊和可疑淋巴結送術中快速冰凍切片檢查，然后根據腫瘤病理類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結轉移情況，決定手術方式。乳頭狀癌69例，具體手術方式如下：術前頸部彩超檢查未發現腫大淋巴結者，年齡＜45歲，腫瘤直徑＜4 cm共12例，僅行患側腺葉+峽部切除術；年齡＜45歲且腫瘤＞4 cm及年齡＞45歲且腫瘤＜4 cm，共20例，行患側腺葉+峽部+對側腺體部分切除術+中央區頸淋巴結清掃術；年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm，術前頸部彩超檢查發現腫大淋巴結者28例，行患側腺葉+峽部+對側腺體大部分切除術+患側功能性頸淋巴結清掃術。濾泡狀癌7例，術前頸部彩超檢查均未發現腫大淋巴結，均行患側腺葉+峽部+對側腺體大部分切除術+中央區頸淋巴結清掃術。9例雙側甲狀腺癌行雙側甲狀腺全切除術。術后常規輔予甲狀腺片或優甲樂片口服。

1.3 統計學處理 所以參數均使用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷 術中冰凍切片診斷68例，陽性率為89.47％。術后病理報告乳頭狀癌69例（90.79％），濾泡樣癌7例（9.21％），伴有區域淋巴結轉移47例（61.83％），腫瘤浸潤包膜13例（17.11％），浸出包膜外9例（11.84％）。

2.2 術后并發癥 無手術及住院期間死亡病例。并發癥的總發生率為7.8％（6/76），術后甲狀腺功能減退5例，口服優甲樂片6個月后，癥狀消失，生活正常。聲音嘶啞9例（7例為暫時性，行針灸理療，營養神經治療好轉，2例為永久性），7例低鈣抽搐或肢端麻木（術后每日口服補鈣600～900 mg，2個月后恢復正常）。2.3 隨訪 患者均為本地人，76例均獲隨訪，隨訪時間2～5年，中位隨訪時間2.5年。1年生存率100％，術后3年死亡1例。局部復發者12例，年齡＞45歲11例，年齡＜45歲1例，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中腫瘤＞4 cm 10例，腫瘤＜4 cm 2例，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。遠處轉移者3例均＞45歲，其中肺部轉移2例，骨轉移1例。行淋巴節清掃術復發6例（共28例），未行淋巴結清掃術復發9例（共48例）（P＞0.05）。術后堅持服用甲狀腺素＞3年34例，復發3例，服用＜3年42例，復發12例，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，6例局部復發者行二次手術，術后病理為乳頭狀癌5例，濾泡狀癌1例。

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌的初次診斷 甲狀腺癌在全身各種惡性腫瘤中約占1％～2％，其中90％以上屬于分化型甲狀腺癌，而85％左右是乳頭狀癌[4]。診斷主要依賴于病史及臨床表現、頸部超聲、實驗室檢查、細針穿刺細胞學檢查（FNA）、手術中快速冰凍切片和手術后常規病理檢查[4]。病史上要重視患者的射線接觸史和甲狀腺癌家族史。臨床表現與結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等良性疾病不易鑒別，且易誤診漏診。近年來，頸部超聲檢查已成為常規的體檢普查項目，許多無臨床癥狀體征的甲狀腺結節，可在體檢普查中被超聲所檢出，且能夠靈敏的探明甲狀腺結節的特征（大小、數目和血流），是指南公認的甲狀腺疾病診斷的首選臨床檢查[5]。實驗室檢查方面，國外認為高水平的甲狀腺球蛋白（TSH）與分化型甲狀腺癌風險相關[1]，因此常規檢查TSH，而我國較少應用[4]。歐美指南均將細針穿刺細胞學檢查（FNAC）作為臨床及超聲可疑結節的常規檢查，而國內更多的依賴手術中快速冰凍切片檢查。對活檢發現惡性腫瘤細胞、擬行甲狀腺切除術的所有患者，不推薦術前常規測定血清TSH水平及應用其他影像學檢查方法（CT，MRI和PET）[4-5]。近年來，多種實驗室腫瘤相關的檢測因子及免疫組化在臨床廣泛應用，分化型甲狀腺癌早期診斷得以實現。結合本院實際條件，76例患者術前B超檢查，單發結節58例（76.32％），多發結節18例（23.68％），有6例（7.89％）結節中伴微鈣化，提示可能惡性變。術中快速冰凍切片診斷率89.47％，與術后病理均相符合，確診率較高。

3.2 分化型甲狀腺癌的初次治療 隨著診斷技術的進步，早期確診病例的比例增加，對治療提出了更高的要求，以規范的手術為前提的綜合治療是目前公認的最佳治療模式[6]。目前，初始手術治療在不同地區、不同醫療機構和不同醫生之間還存在著很大的差異。在切除范圍上，國外主張全切或近全切術[6]，而國內則認為不應該對所有分化型甲狀腺癌患者實行甲狀腺全切術，尤其早期病例，大范圍的手術切除并發癥高，并不能提高患者生存率[7]。中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會于制定的分化型甲狀腺癌診治指南是國內臨床治療分化型甲狀腺癌的主要參考[8]。李鐸偉等[9]通過Meta分析認為按危險等級實行個體治療原則，對低危組患者實行較為保守的手術切除范圍，而對高危患者則實行較為廣泛的甲狀腺切除。在淋巴結清掃的問題上，崔智文等[10]認為分化型甲狀腺癌伴淋巴結轉移時患者死亡率明顯升高，而臨床上大多數甲狀腺乳頭狀癌的患者被確診時即有頸部淋巴結轉移[11]。因此，術前對淋巴結轉移狀況作認真分析，術中仔細行選擇性頸部淋巴結清掃就顯得很有必要。

筆者根據患者年齡、腫瘤大小、病變范圍、術中冰凍情況和頸部淋巴結轉移情況，考慮癌腫的切除范圍：原發單側癌行患側腺葉+峽部+（或不+）對側次全切除；峽部癌行峽部加雙側腺葉次全切除；雙側癌行雙側甲狀腺全切。術前超聲檢查淋巴結腫大或術中冰凍證明有淋巴結轉移的均做淋巴結清掃。對具有高危因素（年齡＞45歲、腫瘤直徑＞4 cm、侵犯包膜等）行全甲狀腺或近全甲狀腺切除術。總體情況較滿意。

3.3 手術并發癥的分析 并發癥的原因主要表現在喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷，潘燁等[12]通過Meta分析顯示，副損傷（喉返神經損傷和甲狀旁腺損傷）主要來自于甲狀腺腺體切除的過程，全切術發生率明顯高于部分甲狀腺切除，與是否淋巴結清掃無明顯關系。本研究的病例中2例出現永久性聲音嘶啞、7例低鈣抽搐或肢體麻木均發生在甲狀腺全切術的患者。參考國內多數醫院的作法，在術中為了避免損傷喉返神經，顯露喉返神經。筆者的體會是，在分離甲狀腺上下極及背面組織時，應緊靠甲狀腺，這樣也可避免甲狀旁腺的損傷。另外，尤其注意術中喉返神經的鉗夾、縫扎或術后受壓。并發癥帶來的痛苦比帶瘤生存更嚴重[13-14]，并發癥的出現較甲狀腺癌復發更難處理，因此提高患者的生存質量應是術者保證患者生存率的前提下優先考慮的問題。

3.4 影響甲狀腺癌復發的因素 甲狀腺癌的復發和轉移與年齡、性別、腫瘤大小、是否侵犯包膜、診斷時是否已有淋巴結轉移、手術方式及是否行頸部淋巴結清掃等多種因素有關[2，15-16]。筆者將復發病例與性別、年齡、腫瘤大小、手術方式、術后治療等因素進行了相關分析，結果表明，癌腫復發與年齡、腫瘤大小、術后服用甲狀腺素治療密切相關（P＜0.05）。與是否進行頸部淋巴結清掃無明顯相關性（P＞0.05）年齡＞45歲、腫瘤＞4 cm、術后未堅持服用甲狀腺素的患者復發率高，明顯對預后不利。

綜上所述，術中冷凍有助于甲狀腺癌的確診和術式的選擇，對于存在頸淋巴結轉移的患者應該行頸部淋巴結清掃術，應充分重視術中顯露喉返神經，防止并發癥的發生。

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Surgical Treatment and Diagnosis of Differentiated Thyroid Carcinoma： An Analysis of 76 Cases

PAN Ping-dong， ZHONG Qiang-wen， CHANG Chun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：014-016

Objective： To investigate the diagnosis and surgical selection in differentiated thyroid carcinoma. Method： Clinical data of 76 differentiated thyroid carcinomas were analyzed retrospectively from January 2010 to December 2013. 18 cases were carcinoma with nodular goiter， 5 cases were carcinoma with thyroid adenoma，3 cases were carcinoma with hashimoto thyroiditis， 1 case was carcinoma with hyperthyroidism. Result： 68 patients（ 89.47％） were diagnosed according to intraoperative fast frozen section. 69 cases （90.79％） were approved papillary thyroid carcinoma，7 cases （9.21％） were follicular thyroid carcinoma. Especially inside of diolame invasion in 13 patients （17.11％） and outside of diolame invasion in 9 patients （11.84％）. Neck dissection was performed in 64 patients， and 47 of them（61.83％） had cervical lymph node metastasis. The various styles of thyroidectomy were performed， 7 cases showed temporary vocal cord paralysis， 2 cases showed permanent after operation； 7 cases had convulsion or limbs numbness due to hypocalcemia， and 5 cases had thyroid function decrease. Follow up of all cases showed local recurrence in 12 patients，cervical lymph node recurrence in 5 patients and distant metastasis in 3 patients. Conclusion： Intraoperative fast frozen section is helpful for the diagnosis and the choice of operation method. The various surgical selection of thyroidectomy are performed according to the different pathological types， tumor type，pathological changes scope，age and cervical lymph node metastasis.

Thyroid carcinoma； Surgical selection； Intraoperative fast frozen section

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.005

2014-06-22） （本文編輯：王宇）

①嘉應學院醫學院附屬醫院 廣東 梅州 514031

潘平東

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University， Meizhou 514031，China