營養風險篩查對普外科住院患者的重要性分析

李兆云

營養風險篩查對普外科住院患者的重要性分析

李兆云①

術前營養不良是影響手術愈合的重要原因，老年患者、胃腸外科患者增多使得外科營養問題更為突出。營養分析篩查可以有效篩查外科住院患者的營養情況，并可結合篩查結果對患者制定相應的營養支持計劃，這可以更好地改善普外科住院患者的預后，進而促使外科營養的地位從“營養支持”向“營養治療”轉變。

普外科； 營養風險篩查； 營養支持； 營養治療

住院患者普遍存在營養不良問題[1-4]，營養不良與患者的并發癥、感染率、病死率及住院時間有著密切相關的聯系[5-9]。普通外科相對于其他科室而言，由于手術對患者營養狀況要求較高等原因，患者發生營養不良的風險相對更高。因此對于普外科住院患者，準確快速地對新住院的患者進行手術營養篩查，同時對術后患者進行相應的營養評價，依托評價結果，對患者科學合理地進行營養支持，將對整個治療過程有著重大意義。

營養調查是運用科學的手段來了解某一人群或個體的膳食和營養水平，并通過此判斷患者膳食結構是否合理以及營養狀況是否良好[10-13]。判斷患者的“營養風險”可以通過營養調查實現，篩查結果將為營養支持計劃的制定提供重要參考，而營養支持計劃將可以有效改善患者的臨床結局，更好地提高患者術后的恢復。

不同的營養篩查工具對“營養風險”的定義不同[14-16]，這也將導致營養支持計劃的不同，目前，廣泛應用的營養篩查工具是由以丹麥學者Kondrup為首的腸內腸外學會專家工作組開發制定的營養風險篩查工具2002（Nutritional Risk Screening Tool 2002，NRS2002）為主，這是世界上第一個基于循證醫學證據的營養分析篩查工具。調研結果顯示，歐洲醫療機構已普遍使用該篩查工具，且實際證明NRS2002對患者術前營養狀況的篩查，以及對于判斷患者是否需要給予營養支持都有著非常重要的作用。在中華醫學會腸外腸內營養學分會該營養風險篩查工具引入中國后，較多研究證實，NRS2002符合中國人群體質指數（BMI）正常值，適用于中國住院患者的營養風險篩查[17-20]。

1 營養風險篩查

營養不良在住院患者中普遍存在，且大量證據表明其是導致患者死亡率增加、并發癥發生率增高的獨立危害因素[21]。營養風險的概率最早是由歐洲學者提出，并將其與普通的風險進行了區別，與此同時，營養風險篩查在臨床上的應用也被建議移除。相關研究顯示，在所有住院患者中，患有營養不良的患者比例高達70%，對于入院時無營養不良的患者，一般會因疾病或手術等其他因素造成打擊，而使其在住院期間發生營養不良，而這些將對其臨床結局有所影響[22-24]。因此將患者的營養風險篩查在入院時進行，可以盡早科學合理地對患者進行營養支持；但在實際臨床操作中，營養風險篩查的現狀卻并不樂觀，患者營養風險如何確定，評價工具如何選擇，評價結果的分析等，長期以來都很難達成共識，與此同時，醫務人員對營養風險的認識不足也是其重要的影響因素。

目前被臨床上所使用的營養評定工具很多，對其進行歸類，可將其分為兩大類，主要為單一指標性和復合指標性。單一指標是通過測試身體的某一項指標而去判斷營養情況，如體重、血清蛋白（ALB）、體質指數（BMI）、血紅蛋白（Hb）等，單一指標的優點是評價標準容易，操作簡單，缺點是具有很大的局限性，很難全面地評價患者的營養情況，不便于營養干預的進行；復合指標性是對單一指標的擴展，通過單個指標的復合篩查，從而全面評價患者營養情況，這種方法能夠較為全面地反應實際情況，也是目前主要的研究方向。

目前使用較多的營養篩查工具和評定工具主要有：微型營養評定、主觀全面評定、營養不良通用篩查工具和營養風險指數，這幾種工具各有其使用范圍，但都缺乏循證依據，不適用于普外科住院患者，為此，ESPEN委托Kongdrup等制定了營養風險篩查工具（NRS 2002），此工具是基于128個隨機對照試驗的系統評價得來，它們的效度和信度都已經在歐洲得到了驗證。其報告主要分為四個方面的評估：人體測量、近期體重變化情況、膳食攝入以及疾病嚴重程度。結果的評分是由三部分組成：營養狀態情況評分、疾病嚴重程度情況評分以及年齡調整評分，將這三部分的評分相加，得到評價為總分。相比于其他篩查工具，NRS 2002的主要優點為能夠對營養不良的分析進行預測，并能前瞻性地和動態地判斷患者的營養狀態變化，能夠實現患者營養情況的及時反饋，從而對營養支持方案的及時調整有著重要指導意義，而這是其他方法所缺失的。與此同時，相比于其他篩查工具，NRS 2002操作簡單，易行，便于醫患共用，從而能夠降低護理人員的工作量，同時無創，無醫療事故，整個過程所表現出的是醫護人員對患者的基本情況的詢問與關心，容易得到患者的接受。

2 普外科住院患者營養情況

營養不良對外科患者預后有著很大的影響，最早的研究發表于1936年，Studle等學者研究發現患有潰瘍病的患者在營養不良情況下，手術后的死亡率相比于正常值高出約10倍。對普外科患者營養狀況調查發現，部分外科患者在術前存在營養失調，蛋白質、熱能供給基本滿足需求，脂肪熱能高于20%，體脂測量偏高，肌肉組織較少，膳食結構有待改進。眾所周知，營養不良將導致機體免疫功能受到抑制，切口的愈合變得延緩，胃腸道吻合口強度降低，患者抗感染能力下降，術后并發癥增多，死亡率也相應增加[25]。

雖然外科治療技術不斷提高，營養治療的研究隨之有了很大的發展，但調查研究發現，在住院人群中，營養不良的比例仍高居不下，約為40%～55%，而其中胃腸外科手術患者更高，達到65%。此外，隨著人口老齡化的趨勢，老年外科患者所出現的營養不良問題更為嚴重。

在外科住院患者營養不良問題居高不下的情況下，與之相對應的是外科醫師對臨床營養風險篩查的認知程度和對營養支持計劃的重視程度情況不容樂觀。雖然歐洲腸外腸內營養學以及中華腸外腸內營養協會均推薦在臨床上對患者使用NRS 2002進行風險篩查，并依托篩查結果全面掌握患者的營養情況，從而對有需要的患者制定營養支持計劃，改善患者的臨床癥狀，但由于我國繼續教育的力度不夠，致使臨床上很多醫務工作者尚未理解到營養風險的概率，以及營養支持對有營養風險患者的重要性，同時受醫療環境等其他因素制約，營養支持也很難適用于患者，尤其在低層醫療系統中。

3 普外科營養篩查認知情況

研究發現，普外科患者的營養情況與患者術后不良的臨床表現有著密切的聯系。對于需要手術的患者，剛入院時就需要對其進行營養篩查，這可以有效評估患者的營養情況，判斷其在術前是否需要進行營養干預。通過術前營養篩查，可以減小患者由于營養不良而導致的術后并發癥的增加，最終縮短患者的住院時間，也將減少其住院費用。

美國腸外腸內營養學會（ASPEN）和歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）都建議在臨床治療上對患者進行常規的營養篩查，調查發現，在北美的醫院或機構中，有營養篩查指南的約占90%，但這些醫院或機構在實施中所表現的差異性較大，其中使用標注、表格進行評估的約有46%，其中大部分機構只對部分患者進行評估，對所有住院患者進行入院篩查的醫院僅有約10.6%；相比而言，目前國內營養篩查實施情況更加不令人滿意，調查發現，大部分醫院都沒有進行術前營養篩查，即使有營養篩查也缺少相應的術前營養支持方案，同時發現，患者手術期間的營養情況基本依托其主治臨床醫師的個人經驗水平，缺少相對的理論支持，更少有相應的營養支持計劃。

文獻[26]指出，目前國內醫務人員獲得營養知識的途徑主要為實踐工作中的積累，學校所學知識、書籍及外出培訓獲得，相對而言，實踐積累以及媒體獲得最多。由于獲得途徑的非專業性，以及營養篩查工作缺乏規范性，導致營養篩查在實際工作中很難實際得到應用。

總的來說，盡管普外科醫護人員對患者營養問題的重視程度較高，但患者營養不良的發生率卻依舊較高。除了客觀原因外，主要是普外科醫務人員缺乏對營養評估和營養風險篩查的認知及科學、合理的應用。有學者建議，作為醫院管理者，應首先提高認識，對營養知識薄弱的科室進行定期培訓，已達到普及科學地營養評估和營養篩查方法的目的，推動全面營養臨床指南的廣泛使用[27-28]。

4 普外科營養風險篩查設計

按照NRS 2002的要求，制定相應記錄表格，進行營養風險篩查的患者需符合下列標準：（1）年齡18～90歲；（2）能夠進行有效的語言溝通；（3）住院時間超過1 d；（4）愿意接受營養干預；與此同時，還應注意患者應為非急癥患者、非腫瘤末期等其他不適合進行營養風險篩查或不適合進行術前營養風險篩查的患者。

對于符合進行營養風險的患者，一般需要在入院24 h內進行相應的營養篩查，篩查內容主要為患者的基本情況，需要測量患者的身高體重，并計算BMI，對患者入院前一周的基本飲食情況進行詢問，同時記錄患者近期身體情況，如體重變化、疾病情況、過敏癥等，收集患者的基礎資料，用于后期的NRS 2002營養篩查。患者的基礎資料主要為相關入院所登記的資料，如科室名稱、入院日期、病歷號等。

按照NRS 2002的評價標準，對下述三個方面進行評分，（1）營養狀況評分：正常狀態下分值為0分；三個月內體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.5～0.75），表面患者具有輕度的營養狀況問題，記1分；兩個月內體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.25～0.5），表明患者具有中度營養狀況問題，記2分；身體體重指數BMI低于18.5，且一般情況差；或一個月內體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.25以下），表明為患者為重度營養狀況問題，記3分。（2）疾病嚴重程度評分：患者為慢性疾病，因出現并發癥或急性發作而住院治療；患者身體虛弱但未到達必須臥床情況；蛋白質需要量比常人需求略有增加，通過口服補充可以彌補等，記1分?；颊咔闆r較為嚴重，需要臥床，蛋白質需要量相對較高，但通過相應的營養支持能夠得到恢復，記2分?；颊咴诩幼o病房中，需要機械通氣支持或升血壓藥物才能維持，蛋白質需要量明顯增加，且達到營養支持無法彌補的地步，記3分。（3）年齡調整評分：年齡超過（包括）70歲，評1分。通過對這三方面進行評分后，對評分相加，總分為0～7分。對比NRS 2002量表，若NRS評分＜3分為無營養風險，否則表示有營養風險。

完成評價后需要對患者進行相應的臨床營養支持計劃。通過相應的營養支持計劃對患者進行營養支持。目前在臨床上，營養支持主要有腸內營養支持和腸外營養支持兩種[29]。腸內營養支持是指通過胃腸道對患者營養進行支持，一般當患者的胃腸道功能運行時，選擇此方式進行。腸外營養支持一般針對重癥患者，其在短期內無法恢復正常的進食，或者其胃腸道功能出現障礙的患者，對于此類主要通過靜脈注射營養液的方式進行營養支持。

按照規范營養支持要求，參考中華醫學會臨床診療指南的意見，單獨或聯合應用腸外及腸內營養，使用脂肪乳劑及葡萄糖給予非氮熱卡達到25～30 kCal/（kg·d）和氨基酸≥0.8 kCal/（kg·d），應用時間≥5 d。如果患者同時經口攝食，則通過腸外或腸內營養支持提供的能力需大于總量的80%。

不規范營養支持為：符合上述能量攝入標準但應用時間僅為2～4 d，或不符合（低于或高）上述能力攝入標準范圍但使用≥2 d者。極不規范營養支持為：單使用氨基酸或脂肪乳營養給予時間＜2 d者。無營養支持為：沒有使用氨基酸或脂肪乳營養者，或患者為普通膳食者。與此同時建議對患者的病歷、營養支持情況、腸內腸外營養使用情況等進行統計，不斷總結營養支持經驗。

5 結語

營養風險篩查工具（NRS 2002）是目前使用最為廣泛的篩查工具，也是被我國腸內腸外營養學分會推薦使用的篩查工具，研究表明，NRS 2002在我國具有很好的實用性，其較其他常用的營養風險篩查工具及評定工具適用性更廣，敏感性及特異性上都具有優勢。其篩查結果與臨床結局密切，相關研究也表明經過NRS 2002篩查后，通過對具有營養風險者進行營養支持，可以降低患者并發癥率及死亡率，同時縮短住院時間。

綜上所述，營養篩查對于普外科來說是非常重要的，合適的營養篩查工具能夠有效地提高患者的治愈率，同時對于手術的安全進行也有著極其重要的輔助作用；NRS 2002是一個切實可行的營養篩查工具，應當在臨床上進行推廣，普外科醫務人員應當加強營養知識培訓，能夠結合篩查結果，制定相應的營養支持計劃；營養篩查是一項極其重要的工作，其中有眾多數據需要進行處理，在工作之外，還應加強對記錄數據的處理分析，不斷完善營養篩查工具的使用。

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Importance Analysis of Nutrition Risk Screening on the Hospitalized Patients of General Surgery/

LI Zhao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：148-152

Preoperative malnutrition is an important cause of surgical healing，the number of elderly patients and patients with gastrointestinal surgery makes surgical nutrition problems more prominent.Nutritional analysis screening can effectively screen the nutritional status of hospitalized patients，and can be combined with the screening results to develop appropriate nutritional support program，this can better improve the prognosis of patients in Department of general surgery，then promote the surgical nutrition status from the “nutritional support” to the “nutrition treatment”.

General surgery； Nutrition risk screening； Nutrition support； Nutritional therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.045

2015-06-03） （本文編輯：歐麗）

①安徽省舒城縣人民醫院 安徽 舒城 231300

李兆云

First-author’s address：The People’s Hospital of Shucheng County，Shucheng 231300，China