超聲引導下PTCD對惡性肝臟囊性病變的預后影響及治療安全性分析

黃毅斌 謝宗貴 端學軍 胡萍香 龍莎 朱玉峰

惡性肝臟囊性病變的產生與膽管異位存在一定的相關性，起源于肝內迷走膽管[1]。有文獻提示，肝囊腫生長相對緩慢，大部分患者無明顯癥狀表現，合并感染者可能出現發熱、腹部疼痛、畏寒等癥狀[2]。針對肝臟囊性病變的傳統治療主要采取手術方案，包括囊腫切除術與開窗引流兩種方式，但有文獻提示，行囊腫切除術預后較差，甚至可能導致患者術后殘疾，恢復時間慢，復發率較高[3]。也有報道顯示，在惡性肝臟囊性病變患者的臨床治療中，應用超聲引導下經皮肝膽穿刺置管引流方案，不僅操作便捷，給患者帶來的痛苦少，同時有其感染率低、并發癥發生少的優勢，但對優化引流質量、提高穿刺置管成功率的探究依然是臨床領域研究的重點課題?；诖?，為進一步證實超聲引導下PTCD在惡性肝臟囊性病變患者中的應用效果，背面院對近年來收治的30例患者進行了探究性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2014年1月收治的30例惡性囊性病變患者作為研究對象。本組納入研究的所有肝臟囊性病變患者均為惡性病變，患者均失去手術治療機會，存在惡性病灶與腫瘤，術后均已形成不同面積的血灶與轉移灶，病情相對比較嚴重，可能危及患者生命安全，必須立即接受治療與處理。臨床癥狀均表現為不同程度的發熱、寒戰、上腹部疼痛。排除凝血功能障礙，嚴重肝腎衰竭、嚴重精神疾病患者。其中男21例，女9例；年齡28~70歲，平均（47.4±0.9）歲；病程4~10年，平均（7.3±0.1）年；肝癌經導管肝動脈化療栓塞（TACE）術后腫瘤壞死并發肝膿腫16例，腫瘤壞死液化8例，膽汁瘤4例，胃間質瘤術后肝轉移灶出血液化2例；其中單發25例，多發5例；共計病灶41個，左葉6個，右葉35個；超聲檢查提示病灶面積8 mm×46 mm~108 mm×86 mm，12例患者呈多房性。

1.2 治療方法 所有患者均采用經皮肝穿刺膽管置管引流療法。術前均接受常規檢查，包括生化檢查與血常規檢查，作碘過敏實驗，手術3 d前均肌注維生素，術前4 小時作常規禁水禁食處理。穿刺置管引流前，對所有對象均行超聲診斷，定位囊性病變范圍，確定病灶大小，制定最佳進針點位，確定進針深度與路徑。選擇偏粗、直的膽管穿刺膽管，確保穿刺點膽管直徑超過0.4 cm，預估穿刺深度在4~5 cm左右，并嚴格根據患者膽管擴張情況確定右支與左支系統。穿刺前行常規消毒處理，鋪洞巾，作局部麻醉，使用5 mL分子量為2%的利多卡因作穿刺針道麻醉。并在超聲指導下，于囊性病變部分置入PTC針，觀察超聲顯示器，確保穿刺針抵達腹壁深層部分后，囑患者屏息，調整穿刺針，進入擴張膽管，查看超聲聲像圖回聲情況，在穿刺針尖抵達擴張膽管后，拔出針芯，配合使用注射器實施抽吸減壓操作，在液性物流出停止后，在超聲指導下，沿膽管，經由穿刺針將導絲插入囊性病變部位，抵達肝膽梗阻部分，退出穿刺針，保留導絲，以導絲為通道，插入擴張器，通道擴張后置入引流管，固定于靶區后，退導絲，引流病變部分液性物體，輔助使用生理鹽水沖洗。對肝外膽道超聲圖像顯示不佳，膽汁引流不暢者，則在X線透視機的指導下，調整導絲與置管位置，并注入泛影葡胺，在確保X線片顯示膽管樹影像后，終止注射，輔助使用大號J型導絲沿顯影抵達梗阻部分，作膽汁引流處理。對伴感染患者，則加用抗生素，同時配合對應的營養支持療法。

1.3 觀察指標 記錄所有首次穿刺與PTCD置管成功率。對患者實施為期6個月的隨訪調查，觀察其治療有效率，分析預后情況及并發癥發生率。

2 結果

2.1 所有惡性肝臟囊性病變患者穿刺及置管成功率 25例單發肝臟囊性病變患者，首次成功穿刺23例，成功率為92.00%，二次全部穿刺成功，二次成功率為100%；其PTCD首次置管成功率為88.00%（22例），二次全部成功。5例多發囊性病變者首次穿刺與置管成功率均為80.00%，二次均全部成功，提示采取PTCD置管成功率較高，可行性強。

2.2 惡性肝臟囊性病變患者臨床治療效果 隨訪半年結果提示，單發患者臨床控制9例（36.00%），顯效11例（44.00%），好轉2例（8.00%），無效3例（12.00%），總有效率為88.00%。多發患者臨床控制1例（20.00%），顯效2例（40.00%），好轉1例（20.00%），無效1例（20.00%），總有效率為80.00%。4例無效患者中，2例治療2個月后，病灶大小無明顯變化，放棄治療；2例患者有病灶內有出血表現，且出血量較治療前增大明顯，治療后無明顯改善，于治療4個月后死亡。

2.3 并發癥 單發患者中1例腹部出現劇烈疼痛，1例膽道出血，1例感染；多發患者中有1例患者出現腹部劇烈疼痛，1例膽道出血。

3 討論

臨床上對肝臟囊性病變患者的傳統治療主要采取外科手術方案，包括囊腫切除與開窗引流兩種，但對惡性肝臟囊性病變患者行囊腫切除術，操作相對困難，人體膽管解剖結構比較復雜，且附近有大量的重要血管，對手術視野可能產生一定的影響，若稍有不慎極可能造成患者殘疾，且操作失誤，則可能導致囊腔內內容物擴散至腹腔或其他相鄰部位，加重患者的病情，影響其治療。加之大部分惡性肝臟囊性病變患者均已錯失根治性手術治療時機，同時受到肝臟惡性病變的影響，大部分患者膽管多存在閉塞或狹窄表現，若未及時采取治療措施，可能導致肝功能衰竭，造成病情進展，影響患者的生存質量。

PTCD是在PTC（經皮經肝膽道造影）基礎上發展衍生的穿刺引流技術[4]，多適用于膽管癌、胰頭癌、肝門區轉移癌等無法行根治手術治療的患者中。傳統經皮經肝膽道造影穿刺相對盲目，準確度比較低，較易累及附近重要血管，且在傳統CT引導下，操作相對繁瑣，無法實現實時操作，且存在一定的輻射，影響操作者與患者的身體健康。伴隨醫療科技的快速發展，當前在肝臟疾病的診斷中，超聲檢查已得到廣泛應用，在惡性肝臟囊性病變患者的臨床治療中，采取超聲引導下PTCD方案，實現了傳統經皮活檢到盲目穿刺到超聲引導下穿刺的進步與飛躍，當前二維超聲可清晰顯示病灶直徑1~2 cm的肝臟局限性病變，而彩色多普勒超聲，則可實現對肝臟局灶性良惡性腫瘤及彌漫性肝病的血流信號診斷，且安全性較高，定位方便，有其微創性優勢。大量文獻均報道證實其具備較高的穿刺成功率，可基本滿足臨床需求。

在惡性肝臟囊性病變患者的臨床治療中，采用超聲引導下定位穿刺置管引流方案，屬于有效的姑息性范疇，治療原則在于重構人體膽汁引流通道，降低膽道壓力，進而延長患者的生存期限，改善其肝功能，超聲引導下PTCD方案不僅可清晰顯示患者肝內膽管的走勢與擴張程度，同時可動態監測穿刺針的移動過程，可最大限度避免傷害病灶周圍重要血管，治療痛苦小，患者依從性好，穿刺成功率高，術后并發癥少，安全性高[5]。一般而言，人體肝臟位置較為表淺，體積比較大，在超聲引導下，作穿刺置管引流，可盡量避開肝臟附近重要血管及大膽管，定位準確，靈敏度高，優勢明顯。

本研究中入選的大部分患者其肝臟囊性病變內容物較濃稠，且少數伴血塊與壞死腫瘤塊狀物，若采用傳統靜脈導管與血管內豬尾導管實時引流處理，可能由于管道過細，較易出現引流不暢及阻塞等不良反應。有文獻提示，引流管過粗或過細，均可能造成引流不暢與梗阻，同樣可能提升治療的危險性，導致并發癥發生率提高，影響患者的預后水平[6]。

當前多數文獻報道經皮肝穿刺置管引流成功率在80.00%左右，且患者病死率與并發癥發生率均明顯低于傳統手術引流[7]。也有學者認為，對合并肝硬化、肝癌、全身感染患者不宜進行PTCD引流處理，屬PTCD禁忌證[8]。但本研究通過對納入肝癌患者行無水乙醇注射治療，配合囊性病變抽吸后，患者原位腫瘤已基本得到控制。因此，認為肝硬化、肝炎及肝癌并非實施PTCD治療的絕對禁忌[9]。在患者原位腫瘤得到控制及自身耐受性允許的條件下，可接受PTCD治療。而針對伴腫瘤壞死塊的患者而言，在行PTCD治療時，為保障引流的順暢，必須重視穿刺置管的位置及導管的選擇，盡可能選擇硬度適當、多側孔，頭端卷曲的導管類型，避免導管滑脫[10]。一方面，導管頭卷曲可避免引流端口吸附于肝臟膿腫壁區域，防止導管脫落；另一方面，導管不透X線，可在透視指導下明確導管位置，確保引流通暢。對部分疑似腫瘤內存在活性物質或病理報道結果提示存在腫瘤細胞的惡性肝臟囊性病變患者，則可在引流順利的前提下，注入適量抗癌藥物，不僅可促進腫瘤組織壞死、液化，排出患者體外，同時可控制腫瘤進展[11]。而對另外部分存在分隔的多房膿腫患者，則可加入適量的尿激酶，促進纖維蛋白的降解，防止肝臟黏膜粘連，促進膿液流出[12]。同時對合并膽囊內容物壞死并伴出血表現的患者，則需作徹底引流，隨后在囊腔內注入適量的止血藥物，避免再次出血，但必須控制藥物使用劑量，一般不超過50 mL[6]，同時輔助作靜脈止血處理。且在治療過程中，一般大部分患者在置入穿刺引流管后，可能有部分空氣進入囊腔內，引起感染[13]。因此，在臨床操作時，需盡可能避免空氣進入穿刺管，對部分多囊病變患者，則盡最大限度減少置管數，保障治療的安全性。

一般PTCD術后較易出現感染、出血、膽漏等并發癥。據報道顯示，PTCD術后患者膽道出血的發生率為3.0%~4.5%，常見于穿刺過程中或完畢后6 h左右[14]，在患者出現膽道出血后，一般提倡將引流管退出1.3 cm左右，進而延長夾閉導管時間，同時輔助使用適量甲硝唑注射液作沖洗處理，以確保膽汁繼續引流，對出血量較多的患者，則需撤管，作止血處理后，重置引流管。感染則常見于置管后幾周內，多于大腸桿菌感染相關，患者臨床多表現為寒戰、高熱、白細胞增多等癥狀，嚴重者則可能出現敗血癥與肝膿腫，因此，為降低術后感染發生率，需定期更換引流管，同時沖洗膽管，避免膽汁逆流，配合使用一定量的抗生素。膽漏則與反復穿刺及引流管脫落相關，為避免膽漏發生，必須配合超聲作定位穿刺引流。本組研究中，患者在出現出血、感染、膽漏等并發癥后均給予對癥處理，癥狀得到改善。

此外，也有大量研究報道證實，超聲引導下PTCD穿刺置管可動態顯示病灶囊性病變的界限與范圍，定位囊性病變的實質，可為穿刺置管提供較好的路徑選擇，奠定良好的技術保障，有效提高穿刺置管的成功率。同時超聲引導有其較高的分辨率，有較高的鑒別價值，可清晰顯示穿刺整個過程，有較高的準確度，可明顯提高首次穿刺成功率，且其并發癥發生率較低，無X線輻射影響，可明確鑒別膽管與病灶組織附近血管，在一定程度上保障了穿刺的安全性。且超聲引導下穿刺置管可準確定位置管位置，可避免引流不暢，減少引流管阻塞的發生率，為患者的后期治療提供了便捷。

在本組研究中，單發與多發患者首次穿刺成功率均達到80.00%以上，與早期相關研究報道內容基本一致，且隨訪結果提示，其治療有效率同樣高達80.00%，提示在惡性肝臟囊性病變患者的臨床治療中，應用PTCD方案，有其較高的治療效率，預后較好，術后并發癥發生率低，安全性較高。且其操作相對簡便，對患者創傷小，給患者帶來的痛苦少，值得推廣。

[1]鄭恩海，張建輝，林詩彬，等.超聲與CT引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫的對比分析[J].重慶醫學，2014，12（22）：2884-2885.

[2]陳顥，王繼軍，宋曉彪，等.肝膿腫穿刺置管引流術的臨床療效分析[J].中國臨床醫生，2012，40（12）：52-53.

[3]沈世強，閆瑞承.肝臟良性腫瘤的外科治療策略[J].臨床外科雜志，2010，18（9）：587-588.

[4]袁玉峰，劉志蘇.實質性肝臟良性腫瘤的診斷與治療[J].腹部外科，2012，25（3）：138-139.

[5]王慶文，劉曉玲，黎奇，等.彩色多普勒超聲引導穿刺及替硝唑沖洗治療肝膿腫的臨床應用[J].天津醫藥，2012，40（12）：1268-1269，后插9.

[6]郭偉，張忠濤，金嵐，等.經臍單孔腹腔鏡治療肝內膽管囊腺瘤[J].中華消化外科雜志，2010，9（4）：298.

[7]徐雷，高波.CT定位穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫的臨床價值[J].醫學影像學雜志，2014，24（3）：399-401.

[8]吳漢良.超聲引導下穿刺置管引流治療肝膿腫88例臨床分析[J].中國基層醫藥，2009，16（3）：418-419.

[9]盧占興，陳新暉.CT引導經皮穿刺置管引流治療肝膿腫[J].實用放射學雜志，2014，12（8）：1373-1375.

[10]雷圣賢，黃切玉.腹腔鏡下定位穿刺引流治療肝膿腫療效分析[J].貴陽中醫學院學報，2013，34（1）：86-87.

[11]肖春華，宋潔，遲昆燕，等.術中超聲在肝膽胰外科的應用價值[J].昆明醫學院學報，2011，32（4）：99-101.

[12]田維芬.超聲引導下經皮穿刺治療肝囊腫及肝膿腫57例臨床分析[J].中國臨床研究，2010，23（9）：封3.

[13]田安娜.肝臟良惡性腫瘤超聲診斷價值研究[J].中國醫學創新，2013，11（24）：73-74.

[14]尹修才，董建偉，魏華科，等.穿刺抽膿或置管治療細菌性肝膿腫32例體會[J].中國醫學創新，2013，12（11）：106-107.