尿毒癥胸部影像學表現及評價

鄭顯平 劉 濤

尿毒癥胸部影像學表現及評價

鄭顯平 劉 濤

目的 分析尿毒癥患者胸部影像學特點, 提高對尿毒癥胸部表現的認識。方法 回顧性分析30例尿毒癥患者的胸部影像學資料。結果 肺淤血28例, 間質性肺水腫23例, 肺泡性肺水腫14例,間質纖維化2例, 肺動脈高壓4例, 心影增大15例, 心包積液19例, 胸腔積液22例。結論 影像學檢查是診斷尿毒癥引起的胸部改變簡單有效的方法, 正確分析、評價尿毒癥胸部影像學表現, 提高診斷率,并與其他疾病鑒別, 有助于臨床診斷及制訂合理的治療方案。

尿毒癥；胸部；放射攝影術；肺水腫

尿毒癥是腎臟功能衰竭引起的嚴重并發癥, 出現代謝紊亂、氮質血癥及各系統受累等一系列臨床表現, 肺是常見的受損害臟器之一。尿毒癥肺(即尿毒癥肺水腫, 又稱為尿毒癥肺炎)是慢性腎功能衰竭最為常見的肺部并發癥, 發病率高達40%～80%［1］。同時尿毒癥的胸部影像表現復雜, 缺乏特異性, 極易誤診［2,3］。通過對30例尿毒癥患者胸部影像學表現進行分析, 旨在提高對尿毒癥胸部影像表現的認識, 為臨床提供有價值的影像學資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例病例來源于本院2010～2014年收治的尿毒癥患者, 其中：男19例, 女11例, 年齡18～70歲,平均年齡53歲。慢性腎炎16例, 高血壓性腎損害9例, 慢性腎盂腎炎3例, 腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡各1例。均符合1977年全國(北戴河)腎病座談會制定的尿毒癥肺的診斷標準［3］:血肌酐(Scr)＞442 μmol/L, 血尿素氮(BUN)＞22.1 mmol/L, 有呼吸道癥狀和胸部影像學改變, 能排除繼發性感染和其他肺部疾病。

1.2 臨床表現 主要表現為不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰, 部分有少量咯血, 少數出現低熱；肺部聞及干、濕性啰音, 血壓增高, 部分心界擴大。

1.3 檢查方法 所有患者進行DR(柯達DR3500)檢查或(和) CT(西門子EmotionDuo雙排螺旋CT)檢查。

2 結果

2.1 肺淤血28例, X線及CT表現為上下肺血管紋理較均勻增粗、模糊, 肺門影增大、模糊。

2.2 間質性肺水腫23例, 表現為肺野透過度減低, 血管影增粗、紋理模糊, 部分可見克氏B線及胸膜下弧線等表現, CT可見小葉間隔增厚。

2.3 肺泡性肺水腫14例, X線表現為雙肺大片狀、斑絮狀模糊陰影, CT掃描見大片磨玻璃樣改變, 部分以肺門為中心的蝶翼狀或放射狀密度增高影。

2.4 間質纖維化2例, 呈線條狀、網織狀陰影, 肺小葉間隔增厚及支氣管血管束增粗、模糊。

2.5 肺動脈高壓4例, 表現為肺動脈段突出, 肺動脈干及分支直徑增粗, 各級分支比例正常。

2.6 心臟改變 心影增大15例, 左心室增大12例, 表現為左心飽滿延長、心尖下移, 全心增大3例；合并心包積液19例。

2.7 胸腔積液22例, 單側或雙側, 均為少-中等量積液, X線表現肋膈角變淺、變頓, CT表現為胸腔后部“弧形”液性密度影, 偶爾可見包裹性積液, 14 例出現葉間裂積液, 表現葉間裂增厚、模糊。

以上影像表現常為合并出現, 以肺淤血、間質肺水腫最為常見。

3 討論

3.1 尿毒癥肺的發病機制較為復雜, 主要與以下因素有關［4］：①與患者血中Scr、BUN含量增高有關, 由氮質血癥造成的肺毛細血管中毒性充血、通透性增高, 使肺血管內液體滲入肺組織所致。②血液中存在一種小分子的胍類物質所致的肺泡毛細血管通透性增加, 使富含蛋白的液體逸到肺泡和肺間質中引起。③腎臟疾患所致的水鈉潴留、血容量過多, 左心功能不全, 高血壓、低蛋白血癥以及代謝性酸中毒等亦可參與肺水腫的發生。

3.2 臨床表現 尿毒癥肺患者均有腎病及相關病史, 臨床表現為水腫、尿少、貧血、腎功能損害等腎功能不全癥狀。實驗室檢查可發現蛋白尿、血Scr、BUN增高及血紅蛋白、紅細胞壓積下降等改變。呼吸系統癥狀與肺水腫程度有關:輕者癥狀輕微；重者可出現咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難,肺部可聞及干、濕性啰音。其中癥狀較輕者僅表現為輕度干咳、咳痰及呼吸困難, 不如心源性肺水腫癥狀典型突出, 極易漏診、誤診［5］, 需要結合腎功能和胸部影像學等輔助檢查來綜合判斷。

3.3 影像學表現

3.3.1 肺部表現 肺部影像學表現與病理學改變密切相關,尿毒癥肺水腫按照病程發展的不同階段一般分為四期［6］：肺淤血期或肺靜脈高壓期、肺間質水腫期、肺泡性肺水腫期、肺間質纖維化期。其相應的影像學改變如下：①肺淤血：肺紋理增粗, 肺門影模糊, 上、下肺血管均較正常增粗, 可有上腔靜脈等大血管增寬。②間質肺水腫：肺紋理增粗、模糊,肺野透過度減低、不同程度的磨玻璃樣改變, 小葉間隔增厚,可以出現支氣管“袖口征”、胸膜下弧線等征象。③肺泡性肺水腫：典型的表現為以肺門為中心的放射狀、蝶翼狀陰影,其他表現為部位、大小、形態不一的斑絮狀、大片狀模糊影,肺泡內充滿液體及其他成分時可以出現“含氣支氣管征”,這些陰影在影像學上無特征性, 與肺炎及一些特殊感染不易區別。④間質纖維化期：在肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗的基礎上, 出現線條狀、網織狀改變, 無扭曲變形, 為肺水腫間質纖維化的特征性表現。

3.3.2 心臟改變 尿毒癥引起心力衰竭發生率為44.8%［7］,主要表現為不同程度的左心室飽滿, 心尖下移；也可出現全心增大, 表現為心影呈“普大型”增大, 合并心包積液時表現為“燒瓶狀”增大, CT掃描對顯示心包積液敏感, 可以表現為單純心包積液, 也可合并心腔增大或心肌肥厚。

3.3.3 胸膜改變 胸腔積液常為少-中量積液, X線表現為單側或雙側肋膈角模糊或消失, 部分膈面顯示不清, CT顯示胸腔后液性密度影；部分葉間裂增寬、積液改變。

3.4 胸部影像檢查的價值評價

3.4.1 尿毒癥肺的影像學表現不一, 并且缺乏特異性 病變累及范圍廣, 累及一側或兩側肺的多葉多段；多種影像表現同時存在, 可表現為2種或2種以上的病變同時出現, 如常有肺淤血、水腫及胸腔積液等；病灶密度常常不均勻, 并且變化快, 透析治療、腎及心功能改善后, 病灶吸收快, 甚至完全消散；大部分患者伴有心影異常、心包積液征象。

3.4.2 尿毒癥肺部影像學表現與Scr、BUN增高的程度相關 夏盛偉等［8］對256例尿毒癥患者進行研究, 結果發現尿毒癥肺的發生和嚴重程度與Scr和BUN的改變程度密切相關,即Scr越高, 患者的胸部病理性改變越重, 反之則越輕；另一方面, Scr或BUN較高的情況下, 進行合理、有效的透析治療, 降低Scr和BUN的含量, 達到更好的治療效果。本組資料也證實存在上述情況, 但本組病例較少。

3.4.3 尿毒癥肺部影像學與臨床表現的差異性 患者肺部癥狀與影像學表現常常不一致, 部分尿毒癥患者可無呼吸系統癥狀, 有些患者影像學上肺水腫已經比較嚴重, 僅表現為輕微的咳嗽、咳痰, 即臨床表現與胸部影像學改變不一致,臨床醫師若缺乏對尿毒癥肺的認識, 易造成漏診或誤診。姜立萍等［9］建議凡是慢性腎功能衰竭患者, BUN中等程度增高,具有呼吸系統臨床表現和胸部X線出現上述異常改變, 排除其他肺部疾病和器質性心臟病, 即可診斷為尿毒癥肺。

3.4.4 影像檢查對臨床療效有判斷價值 影像檢查不僅對尿毒癥的診斷有幫助, 而且對治療效果判斷也有價值。王巧兮等［10］曾動態觀察了慢性腎功能衰竭患者血液透析前、后胸部X線的變化, 29例尿毒癥肺水腫患者, 在透析后有26例患者胸部X線改變得到吸收, 說明了血液透析是治療尿毒癥肺的有效措施 。

3.5 鑒別診斷 尿毒癥肺的影像學表現復雜多樣、缺乏特異性, 同時患者肺部癥狀與影像學表現常常不一致, 所以尿毒癥肺水腫主要需要和心源性肺水腫、肺部感染鑒別［8］。

3.5.1 尿毒癥肺水腫與心源性肺水腫的影像學鑒別 ①心源性肺淤血引起肺血重新分布, 即上肺靜脈增粗而下肺靜脈較細, 而尿毒癥肺水腫多表現為上、下肺靜脈均增粗。②心源性肺水腫均可見心臟外形的改變, 表現為心影不同程度增大, 多數為左心房、左心室增大。③尿毒癥肺水腫往往合并肺動脈高壓, 而心源性肺水腫早期不會出現肺動脈增寬。

3.5.2 尿毒癥肺水腫與肺部感染鑒別 需要臨床、實驗室檢查及影像學資料的結合。①臨床表現：肺炎可出現發熱、胸痛、白細胞及中性粒細胞升高；而肺水腫患者則表現為氣急、呼吸困難、咳白色或粉紅色泡沫痰；實驗室檢查有Scr及BUN升高, 白細胞及中性粒細胞常在正常范圍。②影像學表現：肺部感染病變多按肺葉、肺段分布的斑、片狀高密度影, 并且心臟大小、形態很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現為以肺門為中心對稱性分布的蝶翼狀高密度影, 心臟大小、形態多有異常, 而且常常合并心包積液與胸腔積液。

［1］ 燕宇, 趙慧萍, 王梅.重癥尿毒癥肺炎1例并文獻復習.北京大學學報：醫學版, 2009, 41(4):596-598.

［2］ 孫秀鳳, 孫治華, 邵寧.尿毒癥肺105例臨床分析.臨床醫藥實踐, 2014, 23(2):98-99.

［3］ 許志高, 武志峰, 房賓, 等.未行腎替代治療的尿毒癥肺的CT征象分析.實用放射學雜志, 2010, 26(7):960-963.

［4］ 朱元玨, 陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社, 2004: 1477-1478.

［5］ 姚穎, 洪澄.尿毒癥100例胸部X線特征及其相關因素分析.內科急危重癥雜志, 1999, 5(1):4-5.

［6］ 許志高, 武志峰.尿毒癥胸部合并癥的病理學與影像學表現的關系.中國中西醫結合影像學雜志, 2010, 8(2):157-160.

［7］ 馬德智.慢性腎衰心臟異常X線表現及其影響因素的分析(附87例報告).實用放射學雜志, 2001, 17(1):33-35.

［8］ 夏盛偉, 王東煜, 李映.尿毒癥患者肺部影像學改變與血清肌酐和尿素氮水平相關性研究.中國基層醫藥, 2014, 24(10): 1446-1448.

［9］ 姜立萍, 黃雯.尿毒癥肺24例臨床分析.臨床薈萃, 2004, 19 (6):319-321.

［10］ 王巧兮, 劉晉新, 陳盂榮, 等.X線平片動態觀察慢性腎功能衰竭血液透析前后的心胸表現.臨床放射學雜志, 1997, 16(6): 342-344.

Chest imaging manifestation and evaluation of uremia

ZHENG Xian-ping， LIU Tao.
Department of Radiology， Sichuan Shimian County People’s Hospital， Yaan 625400， China

Objective To analyze chest imaging manifestation of uremia patients, and to improve understanding of chest manifestation of uremia.Methods Chest imaging data of 30 uremia patients were retrospectively analyzed.Results There were 28 cases with pulmonary stasis, 23 cases with interstitial pulmonary edema, 14 cases with alveolar pulmonary edema, 2 cases with interstitial fibrosis, 4 cases with pulmonary hypertension, 15 cases with enlarged podoid, 19 cases with hydropericardium, and 22 cases with pleural effusion.Conclusion Imaging examination is an effective method for diagnosing chest lesion induced by uremia.Correct analysis and evaluation of chest imaging manifestations can improve diagnosis rate.Combing with other disease diagnosis is helpful for clinical diagnosis and implement of rational treatment method.

Uremia; Chest; Radiography; Pulmonary edema

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.008

2015-02-05］

625400 四川省石棉縣人民醫院放射科