損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析*

宣恩勝 盧志坤 張權鋒

損傷控制性手術（DCS）在臨床應用中的主要目的是對處于創傷早期的患者進行簡單控制手術，進而實現對患者損傷的進一步發展進行控制，減少并發癥的發生，降低患者死亡率[1]。隨著醫學技術及設備的不斷發展，DCS在肝膽外科臨床治療中的應用越來越廣泛[2]。本次研究中，對60例創傷患者實施損傷控制性手術后取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月-2014年5月在本院接受治療的120例創傷患者作為研究對象。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各60例。對照組男38例，女22例；年齡24~54歲，平均（26.8±7.5）歲；損傷發生原因主要為交通事故、利器損傷、高空墜落等；創傷種類為肝破裂、胰破裂、膽囊損傷等。對照組男40例，女20例；年齡25~56歲，平均（27.2±8.1）歲。兩組患者性別、年齡、病情等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規性Ⅰ期手術治療。手術治療操作完成后將患者腹腔關閉，應用腹腔引流進行處理。術后將患者送入ICU，對患者生命體征變化情況進行全面監護，并實施相應復蘇治療。

觀察組患者給予損傷控制性手術進行治療，首先，對患者實施早期簡化手術。患者入院后立即對其進行剖腹探查，對發生斷裂的血管及時進行修補、結扎等基礎處理，同時進行壓迫止血。在治療過程中，應以最快的速度關腹，盡量縮短患者腹腔臟器與空氣發生接觸的時間，避免感染發生。其次，快速將患者轉移至ICU，對其實施進一步復蘇治療，并對患者的生命體征各項指標的變化情況進行仔細觀察和記錄。復蘇治療的內容主要包括呼吸支持、營養及補液支持、靜脈預熱處理、生命體征穩定維持、凝血功能障礙及酸中毒糾正、體溫恢復等。在ICU對患者進行相應治療及觀察2~3 d后，根據患者身體恢復情況、患者自身耐受能力等對其實施第二次手術治療。再次，對患者實施針對性手術治療。將實施簡易手術過程中所應用的相關腹腔填塞物全部移除，對簡易手術過程中可能忽略的損傷進行仔細、全面地探查，然后對臟器修復、重建工作實施方案進行確定，并按照具體治療方案對患者實施治療。

1.3 觀察指標 對兩組患者接受相應治療后的肺部感染率、粘連性腸梗阻發生率、死亡率進行比較。

1.4 統計學處理 數據使用SPSS 16.0軟件進行分析，用（x-±s）表示計量資料，采用t檢驗，計數資料使用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

接受相應治療后，觀察組和對照組的肺部感染率分別為6.67%（4例）、21.67%（13例），病死率分別為1.67%（1例）、13.33%（8例），粘連性腸梗阻發生率分別為3.33%（2例）、16.67%（10例）。觀察組粘連性腸梗阻、病死率、肺部感染率發生率均明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

在肝膽外科嚴重創傷臨床救治中，應用常規手術方式對患者進行治療往往無法取得理想治療效果[3-5]。病死率過高一直成為困擾肝膽外科臨床治療的一大難題之一。患者的致病原因存在多樣性，因此導致患者死亡現象也較為常見[6]。應用傳統常規手術方式對患者進行治療，會耽誤搶救時間，會大大增加患者病情惡化和死亡的發生率。常規手術治療方式在肝膽外科創傷救治應用過程中缺點主要表現為：手術過程中，患者往往伴有大出血和休克癥狀；手術過程中患者會合并有其他傷；手術過程較長，腸粘連、肺部感染等并發癥的發生率高。而應用損傷控制性手術方式對患者進行治療，可為危重癥患者的治療爭取到更多的搶救時間，為患者的治療創造更加有利的條件，進而使治療效果得到提高，降低患者的病死率[7]。在本次研究中，對照組患者接受常規手術方式進行治療后，肺部感染和死亡率高達21.67%和13.33%。

目前，損傷控制性手術在肝膽外科的臨床治療中已經得到廣泛應用。該種手術方式其在本質上就是對自身損傷進行處理和控制手術，進而降低各種炎癥并發癥的發生率，降低患者的死亡率[8]。損傷控制性手術在狹義其實際上為一種手術方案，指的是對存在嚴重性創傷的患者實施一系列簡單操作，最大限度地防止進一步手術損傷發生，主要對患者的創傷部位進行相關處理和控制，抑制創傷嚴重化進展，促進患者能夠盡快蘇醒，同時為進一步針對性治療做好相應的基礎準備，促進針對性治療能夠順利進行，進而提高治療效果[9]。

在肝膽外科的臨床治療中，較為常見的患者病情主要為嚴重性腹部損傷。該種病癥會導致患者的機體代謝、生理功能均遭受嚴重性損傷[10]。相對于其他病癥的患者，該類患者具有更加明顯和嚴重的體溫降低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒三聯征。三聯征的存在相互聯系，又互為因果，不斷發生惡性循環。因此如果未能及時采取有效措施對患者進行及時治療，會使患者的身體損傷局面不斷擴大，增加治療的難度，提高患者的死亡率。

損傷控制手術主要由三大部分共同組成。第1部分為Ⅰ期簡化手術，主要是對出血和污染進行快速及時地簡單處理，使進一步的手術治療進程能夠加快。第2部分為復蘇處理，主要包含血容量恢復、凝血機制糾正、穩定血流動力學，降低患者的死亡率[11-12]。第3部分為Ⅱ期確定性手術，是當患者的凝血功能、體溫得到恢復，患者血流動力學得到穩定后，對患者的損傷臟器實施進一步的確定性修復手術。該種手術通常在第1次手術實施結束后的1 d或1 d以后進行。手術的內容主要包含損傷情況探查、填塞物清除、胸腔及腹腔關閉。只有上述三部分處理及操作實現整體化治療，才能保證損傷控制手術實施取得理想效果。在肝膽外科的臨床治療過程中應用損傷控制性手術方式對患者進行治療表現出來的最大優勢，是該種手術方式的應用可為患者爭取到更加有利的搶救時間，且手術治療的時間較短，大大降低了并發癥的發生率，進而降低患者病死率[13-18]。將該種手術方式應用于臨床治療，可取得更加理想的治療效果，提高患者治療滿意度。

應用損傷控制性手術對患者進行治療時，必須嚴格把握好手術的適應證，在臨床治療過程中對適應證的把握具有重要意義。該種手術方式的適應證是出現致死三聯征，即體溫持續下降、凝血障礙、代謝性酸中毒，但是在臨床治療過程中，還需對其他諸多因素進行全面、充分的考慮。當患者存在三聯征其中一項或兩項，并同時存在以下情況之一的，即可對患者實施損傷控制性手術進行治療：（1）血液動力狀態缺乏良好的穩定性；（2）患者同時存在多處損傷，且損傷的嚴重程度評分（ISS）超過35分；（3）患者軀干同時存在多發性穿透傷；（4）患者軀干存在高能量鈍性傷；（5）患者同時存在多臟器嚴重腹部血管傷；（6）患者存在嚴重血管損傷；（7）肝靜脈主干破裂或者肝損傷伴肝后段下腔靜脈破裂；（8）存在嚴重性腹部損傷，同時合并肝膽損傷。

在本次研究中，觀察組患者的粘連性腸梗阻率、肺部感染率、死亡率分別為3.33%、6.67%、1.67%，與對照組相比明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05），表明在肝膽外科的臨床治療中，嚴格把握手術治療的適應證，應用損傷控制性手術方式對患者進行治療，可使治療效果得到顯著提高，降低術后并發癥的發生率，改善預后，降低病死率，提高患者生存質量。

[1]杜宗志.損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析[J].當代醫學，2012，11（8）：215-216.

[2]王偉.損傷控制性手術在外傷性肝破裂75例中的應用[J].吉林醫學，2013，12（12）：372-373.

[3]王安朋，王尚朝，李新力.損傷控制性手術在外傷性肝破裂60例中的應用[J].社區醫學雜志，2013，12（18）：305-306.

[4]儲文軍，馬大喜，朱建華，等.損傷控制性手術在嚴重肝臟外傷中的應用價值[J].肝膽胰外科雜志，2012，12（4）：225-226.

[5]劉偉元.肝膽外科損傷控制性手術臨床應用療效分析[J].當代醫學，2014，13（9）：189-190.

[6]張巨合，龐士勇，費維國，等.損傷控制性手術在嚴重胰十二指腸損傷中的應用[J].肝膽外科雜志，2012，14（2）：327-328.

[7]言寺，華積德.損傷控制外科理念在嚴重創傷和多發傷救治中的應用[J].中華創傷雜志，2011，3（3）：538-539.

[8]策研究，柳勤斌，高鎮松，等.躁狂癥病人并發外科疾病圍手術期的治療對策研究[J].黑龍江醫學，2012，2（10）：188-199.

[9]熊俊，尚丹，鄭啟昌，等.損傷控制性手術原則在嚴重肝外傷治療中的應用[J].中國普通外科雜志，2012，13（1）：521-522.

[10]熊少剛，周大文，劉波.損傷控制性手術在肝膽外科中的應用分析[J].中外醫療，2013，32（12）：105-106.

[11]沈一松，劉小衛.甲狀腺腫瘤普外科手術治療臨床特點觀察[J].黑龍江醫學，2014，2（20）：506-507.

[12]天增，肖宏偉，李先哲.腹部外科術后多器官衰竭18例治療體會[J].黑龍江醫學，2012，4（33）：418-419.

[13]廖家鳴，李敏皓，黃仕靈.損傷控制性手術在嚴重肝外傷治療中的應用分析[J].中外醫療，2012，31（12）：361-362.

[14]王增軍，張雪剛.損傷控制性手術治療外傷性肝破裂的臨床研究[J].當代醫學，2014，20（35）：76-77.

[15]劉延軍，曲明，王營，等.損傷控制性手術治療嚴重肝外傷23例報道[J].中國醫藥指南，2012，10（11）：182-183.

[16]黎小平，胡立春，趙綏明.損傷控制性手術治療嚴重肝外傷20例[J].廣西醫科大學學報，2012，29（1）：136-137.

[17]劉璐慶，繆金透，陳增瑞.嚴重肝外傷的損傷控制性手術治療[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（5）：398-400.

[18]江宗興，戴睿武，田伏洲，等.肝外膽管外傷的損傷控制性手術治療（附15例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（7）：508-510.