呼吸機相關肺炎的診斷和治療方法研究

丁亞楠 馬秀寧 孫琳

呼吸機相關肺炎的診斷和治療方法研究

丁亞楠 馬秀寧 孫琳

目的探討呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床診斷和治療方法。方法 58例接受機械通氣治療后發生VAP患者, 回顧分析其臨床以及病原學特點, 探討合理有效的診斷以及治療方法。結果 本組58例患者共檢出病原菌61株, 其中, 46株(75.4%)革蘭陰性菌(G-), 8株(13.1%)革蘭陽性菌(G+), 7株(11.5%)真菌；治療后24例痊愈, 16例顯效, 9例好轉, 9例無效, 總有效率為84.5%。結論 VAP的致病菌種類較多, 及早進行細菌培養和藥敏試驗, 合理應用抗生素并積極治療原發病, 可有效縮短呼吸機使用時間, 改善臨床預后。

呼吸機相關性肺炎；診斷；治療

呼吸機相關性肺炎(VAP)是臨床機械通氣患者較為常見的一種并發癥, 主要是由于氣管切開以及氣管插管實施機械通氣2 d以后發生的醫源性獲得性肺炎［1］。由于氣管插管可引起呼吸道纖毛運動功能受損, 咳嗽反射被抑制, 進而引起痰液滯留, 有利于細菌的滋生, 從而誘發VAP［2］。本研究回顧性分析了58例VAP患者的臨床資料, 旨在探討合理有效的診斷與治療方法, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年5月于本院接受機械通氣治療后發生VAP患者58例, 其中, 男31例, 女27例, 年齡20～77歲, 平均年齡(35.9±14.3)歲；機械通氣時間2～84 d, 平均時間(12.4±24.5)d；8例經鼻氣管插管, 43例經口氣管插管, 7例氣管切開；原發病：14例呼吸系統疾病, 6例神經系統疾病, 5例消化系統疾病, 4例心血管疾病, 11例多發性以及術后, 10例中毒, 8例其他。

1.2 診斷標準 參照《中華醫學會呼吸病學會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中對于VAP的診斷標準進行診斷：①在應用呼吸機2 d后發病；②X線胸片檢查顯示胸部浸潤陰影或者有新的炎癥病灶出現；③存在肺內實變體征或者濕性啰音；④持續發熱, 體溫＞37.5℃, 且呼吸道內存在膿性分泌物, 白細胞計數升高或者降低, 合并或不合并核左移；⑤支氣管分泌物經培養分離出新的病原體。

1.3 方法 以無菌吸痰管或者纖維支氣管鏡經人工氣道采集支氣管內分泌物, 常規進行細菌培養以及藥敏試驗。在使用呼吸機2 d后, 實施床旁胸片檢查, 并與機械通氣前檢查結果進行比較, 監測患者的血常規以及血氣分析情況, 觀察機械通氣前后患者的臨床癥狀與呼吸道體征, 觀察呼吸機相關性肺炎發生情況。早期予以足量抗生素治療, 一旦獲得細菌培養結果以及藥敏試驗結果, 立即調整抗生素用藥物方案,對于革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌感染者, 應予以聯合治療, 以降低細菌耐藥的發生。

1.4 療效評定標準 于治療14 d后根據臨床癥狀以及體征改善情況進行療效判定。痊愈：臨床癥狀、體征、病原學檢查以及實驗室檢查均恢復正常；顯效：臨床癥狀基本消失,肺部無干濕啰音, 實驗室檢查指標大部分恢復正常；好轉：癥狀與體征有所改善, 咳痰量減少, 存在少量肺部干濕啰音；無效：癥狀、體征、病原學以及實驗室檢查均未恢復正常。總有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100%。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況 本組58例患者共檢出病原菌61株,主要為革蘭陰性菌(G-), 共46株(75.4%), 包括大腸埃希菌陰溝腸桿菌13株, 肺炎克雷伯菌10株, 銅綠假單胞菌9株,鮑曼不動桿菌3株, 嗜麥芽黃單胞菌3株, 其他菌株8株；革蘭陽性菌(G+)8株(13.1%), 包括2株糞腸球菌, 5株金黃色葡萄球菌, 1株表皮葡萄球菌；7株(11.5%)真菌。

2.2 臨床預后 58例患者經上述治療后, 24例痊愈, 16例顯效, 9例好轉, 9例無效, 總有效率為84.5%(49/58)。

3 討論

機械通氣是臨床急危重癥患者的重要搶救手段, 但在建立人工氣道時, 鼻腔與氣管黏膜以及纖毛傳遞系統所組成的防御屏障受損, 致使氣道干燥且黏液分泌量增多, 極易造成痰液黏稠而引流不暢［2］。VAP的發病率及病死率均較高, 即便救治存活后, 住院時間也將明顯延長, 且醫療費用將明顯增加［3］。因此, VAP的診斷與防治已成為醫院感染控制工作的重點。

準確及時的診斷VAP是臨床危重癥患者治療過程中面臨的難題之一。臨床診斷主要是根據影像學觀察到炎性滲出以及存在支氣管膿性分泌物、白細胞減少或升高、發熱等進行診斷［4］。但僅僅憑借上述指標進行診斷過于局限, 敏感性和特異性僅為69%、75%左右。經驗性診斷在臨床中較為普遍, 但實踐證明, 初期抗感染治療不及時, 極易導致預后不良, 即便后期抗菌治療得以糾正, 仍然無法取代初期正確抗感染治療的效果。此外, 過度應用抗生素可能引起多重耐藥,增加不良預后發生風險［2］。因此, 無論是限制性或非限制性經驗應用抗生素治療VAP均非理想選擇, 早期全面、準確的診斷非常必要［3］。目前, 臨床主張根據臨床癥狀、胸部平片檢查聯合細菌學檢查進行診斷。通過利用纖維支氣管鏡或者吸痰管采集標本后進行細菌學檢查, 可檢出病原菌類型, 指導臨床準確診斷和治療［4］。本組58例患者經上述診斷措施均獲得明確診斷, 細菌學檢出61株病原菌, 其中, 以G-占首要地位, 占75.4%, 其次為G+, 占13.1%。此外, 本組還檢出7株(11.5%)真菌, 所占比例較既往報道有所提高, 應引起高度重視。

對于VAP的治療, 早期及時有效的抗感染治療非常關鍵。大量研究表明, 延遲或者不恰當應用抗生素治療是導致VAP預后不良的主要原因。認為早期予以足量抗生素治療,并盡快進行細菌培養和藥敏試驗, 據此調整用藥方案, 有利于及早控制感染［5］。治療結果顯示, 58例患者均無死亡病例,治療總有效率達84.5%。

綜上所述, VPA發生率較高, 病情嚴重, 早期結合臨床表現、影像學檢查以及細菌學檢查準確診斷, 及時予以合理抗生素治療可獲得良好療效。

［1］ 周國花, 蔡文訓.呼吸機相關性肺炎的診斷和防治研究進展.罕少疾病雜志, 2010, 17(5):52-55.

［2］ 許暉.呼吸機相關肺炎的研究.河北醫藥, 2010, 32(16):2262-2264.

［3］ 邵莉.淺談呼吸機相關性肺炎的治療和預防措施.求醫問藥(學術版), 2012, 10(6):359.

［4］ 楊立穎.新生兒呼吸機相關肺炎的診斷和治療進展.國際兒科學雜志, 2011, 38(1):13-15.

［5］ 李昊.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療成人呼吸機相關性肺炎的療效觀察.醫學信息(上旬刊), 2011, 24(12):202-203.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.079

2015-06-04］

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