心房顫動(dòng)合并冠心病并發(fā)腦栓塞臨床分析

孫慧靈

心房顫動(dòng)合并冠心病并發(fā)腦栓塞臨床分析

孫慧靈

目的 調(diào)查心房顫動(dòng)合并冠心病患者的抗栓治療現(xiàn)狀，并分析原因。方法 心房顫動(dòng)合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，對(duì)其臨床資料及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 20例患者6個(gè)月內(nèi)均有住院或門(mén)診就診史，19例患者發(fā)病前采用單藥或二聯(lián)抗血小板治療；1例患者曾使用華法林，后自行停用。結(jié)論 心房顫動(dòng)合并冠心病患者的抗栓治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀；加強(qiáng)患者的健康教育，制定及落實(shí)合理的抗栓方案，對(duì)減少栓塞性疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義。

心房顫動(dòng)；冠心病；抗栓治療

隨著人口老齡化，心房顫動(dòng)的發(fā)病率不斷增加，而我國(guó)冠心病患病率在過(guò)去10年中亦上升了5倍。冠心病與心房顫動(dòng)均為常見(jiàn)心血管疾病，臨床上約有35%的心房顫動(dòng)患者合并有冠心病［1］。對(duì)于心房顫動(dòng)合并冠心病患者如何合理選擇抗栓治療，本文回顧調(diào)查2012年8月～2014年4月本院收治的心房顫動(dòng)合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年8月～2014年4月本院收治的心房顫動(dòng)合并冠心病并發(fā)腦栓塞患者20例，男12例,女8例。年齡60～81歲，平均年齡70.6歲。其中陣發(fā)性房顫6例。

1.2 輔助檢查及診斷依據(jù) 20例患者入院時(shí)行腦CT平掃、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血脂、血糖、肝功、凝血功能及D-二聚體檢查，入院后7 d內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①突發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達(dá)到癥狀最高峰；②有栓塞來(lái)源的心臟病，經(jīng)心臟聽(tīng)診、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)等證實(shí)；③頭CT檢查顯示梗死灶。冠心病診斷：所有患者既往均行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA證實(shí)冠狀動(dòng)脈有＞50%狹窄。陣發(fā)性心房顫動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)［3］：7 d內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間＜48 h，但反復(fù)發(fā)作；動(dòng)態(tài)心電圖上心房顫動(dòng)持續(xù)30 s以上為一次心房顫動(dòng)發(fā)作。將這些患者的危險(xiǎn)因素、抗栓藥物治療進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 既往史 高血壓15例，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 2例，糖尿病8例。

2.2 臨床資料 9例患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架，其中2例植入支架未滿1年，入院前抗栓治療均選擇抗血小板栓治療。17例患者1～6個(gè)月內(nèi)有住院史，20例患者6個(gè)月內(nèi)均有1次或多次門(mén)診就診史。11例患者前次住院在心血管科，6例當(dāng)時(shí)診斷為不穩(wěn)定心絞痛，1例因“急性心肌梗死”住院,出院時(shí)選擇二聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)；2例因血壓波動(dòng)住院，出院時(shí)1例服用華法林，1例服用阿司匹林。2例因“體檢”住院，服用單藥阿司匹林。4例患者前次住院在神經(jīng)內(nèi)科，2例診為T(mén)IA，出院服用阿司匹林+氯吡格雷；2例因“頭暈”住院，預(yù)防性輸液，1例服阿司匹林，1例服氯吡格雷。2例因“糖尿病、糖尿病腎病”住內(nèi)分泌科，均給予阿司匹林抗血小板治療。

2.3 輔助檢查 血糖升高者8例(8.4～16.2 mmol/L)。4例入院時(shí)心電圖(ECG)診斷為心房顫動(dòng)，48 h內(nèi)均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2例入院時(shí)為竇性心律，但心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)心電圖均發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性心房顫動(dòng)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)瓣膜病變,左房擴(kuò)大5例，均有左室舒張功能減退，均未發(fā)現(xiàn)附壁血栓。

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，斑塊破裂及繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件。心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，而心房血栓形成和脫落導(dǎo)致卒中是心房顫動(dòng)主要并發(fā)癥之一。所以,二者的治療均強(qiáng)調(diào)抗栓的重要性，但側(cè)重點(diǎn)不一樣，冠心病的抗栓側(cè)重于抗血小板治療，而心房顫動(dòng)的抗栓以抗凝為主。但臨床上約有1/3的心房顫動(dòng)患者合并冠心病，有時(shí)如何平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗栓治療，使臨床醫(yī)師很糾結(jié)。本研究20例患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，但患者均以抗血小板治療為主，探其原因如下：①懼怕出血。特別患者合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征或近一年有支架植入情況，需要雙聯(lián)抗血小板已成共識(shí)，若加用華林法，可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生及患者均有顧慮,所以求其次而選擇雙聯(lián)抗血小板治療。②各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)相關(guān)指南的知曉程度有差異。本研究20例患者住院前均有就診史,既往患急性冠狀動(dòng)脈綜合征，植入支架，采用雙聯(lián)抗血小板,如今病情穩(wěn)定，應(yīng)以抗凝為主，但醫(yī)生并未根據(jù)患者的病情重新評(píng)估抗栓治療，多是延用以往的抗栓方案。③因患者經(jīng)濟(jì)、行動(dòng)不便等原因無(wú)法堅(jiān)持檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，從而無(wú)法保證安全性，所以患者拒絕服用華法林或醫(yī)生不愿處方華法林。④患者不理解抗凝重要性，且主觀意愿強(qiáng)，所以服藥依從性差。本研究1例患者出院后怕麻煩，自行停用華法林。⑤不良反應(yīng)：本研究1例患者既往服用華法林有血尿史。由于以上原因可能使合并冠心病的心房顫動(dòng)患者的抗凝治療比率更低，所面臨的栓塞風(fēng)險(xiǎn)更大。因此要改變這種現(xiàn)狀。降低心房顫動(dòng)的致殘率，需要醫(yī)務(wù)人員及患者的共同努力，對(duì)于心房顫動(dòng)合并冠心病的患者，首先進(jìn)行血栓危險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)，按評(píng)分選擇合理的抗栓治療。本文患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，應(yīng)抗凝治療。穩(wěn)定型冠心病患者單純應(yīng)用華法林治療；急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈植入支架，先進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療(阿司匹林+氯吡格雷+華法林)3～6個(gè)月，之后給予華法林加氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(100 mg/d)，12個(gè)月后單獨(dú)應(yīng)用華法林。其次醫(yī)生要樹(shù)立信心，打消顧慮，只有這樣患者才能消除顧慮，遵從醫(yī)囑。使患者清楚口服抗凝藥是目前預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法，調(diào)整劑量的華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低64%，療效優(yōu)于單用或雙聯(lián)抗血小板治療［4］。高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者往往也是栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，能從抗栓治療中獲得更大的收益。但是消除顧慮不等于放松警惕，對(duì)每一位患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)評(píng)估，可積極控制危險(xiǎn)因素如降壓、戒酒、改善肝腎功能，有較高消化道出血可能的用質(zhì)子泵抑制劑等。華法林食物或藥物的相互作用大，因此要定期監(jiān)測(cè)INR值。那些需要三聯(lián)抗栓治療或華法林加一種抗血小板藥的二聯(lián)抗栓治療的患者，INR值控制在2.0～2.5，治療合理且安全性更好。再者有效的宣教是至關(guān)重要的，要讓患者明白心房顫動(dòng)的危害，抗凝治療的重要性及必要性，爭(zhēng)取患者的配合，否則再好的治療無(wú)法落實(shí)也是無(wú)用的。專(zhuān)業(yè)醫(yī)師定期隨訪，也是提高患者服藥依從性的關(guān)鍵，不但能督促患者按時(shí)服藥，定期檢測(cè)，杜絕患者盲從，而且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，根據(jù)病情調(diào)整方案。另外本文中有6例為陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，其中1例為再次腦卒中，提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)的危害不亞于持續(xù)性心房顫動(dòng)，甚至因?yàn)樗^隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，因此更容易被忽視，可能相對(duì)的栓塞風(fēng)險(xiǎn)更大，指南建議抗凝治療等同于持續(xù)心房顫動(dòng)。

總之，心房顫動(dòng)合并冠心病等諸如此類(lèi)的特殊情況，抗栓治療往往讓臨床醫(yī)生處于兩難境地。盡管這樣，臨床醫(yī)生有責(zé)任權(quán)衡患者的出血和栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)現(xiàn)有指南和共識(shí)制定合理的抗栓方案。對(duì)于那些不能服用華法林或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者，可提出合理建議如考慮射頻消融術(shù)，也期待新型抗凝藥物在研究中的良好表現(xiàn)。

［1］ Ansell J，Hirsh J，Poller L，et al.The pharmacology and management of the vitaminK antagonists: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest，2004，126(Suppl): 204-233.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類(lèi)及診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):376.

［3］ Fuster V，Rydrn LE，Asinger RW，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:excutive summery:a report of Ameri can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrillation) develop in coilaboration with the North American Society of Picing and Electrophysiology.Circulation，2001，104(17):2118-2150.

［4］ 馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)抗凝治療誤區(qū).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(10):729-733.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.120

2015-05-08］

450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科