1例腎鑄型結石合并紅細胞增多癥患者圍手術期護理體會

余 芳 羅友華 許 丹 徐曉玲 楊曉麗 許慶云

1例腎鑄型結石合并紅細胞增多癥患者圍手術期護理體會

余 芳 羅友華 許 丹 徐曉玲 楊曉麗 許慶云

本文選取1例腎鑄型結石合并遺傳性良性紅細胞增多癥的病例，通過對該病例圍手術期的護理進行探討，總結護理措施及經驗，以期指導臨床。

腎鑄型結石；紅細胞增多癥；圍手術期；護理

腎鑄型結石較多見，結石長期存在可導致血尿、尿路感染、梗阻，嚴重者可導致腎功能不全，早期多需手術治療。而合并紅細胞增多癥后，血液粘稠度增加且流速緩慢，加重了心臟負擔，術中術后易因血栓形成導致腎及其他器官功能不全或衰竭［1］。本科于2014年11月17日收治1例左腎鑄型結石合并遺傳性紅細胞增多癥的患者，行經皮腎鏡碎石取石術。患者術后恢復良好，無并發癥發生，術后17 d出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，29歲，主訴左側腰背部疼痛20 d，查B超示左腎鑄型結石并左腎積水，即收住院治療。查體見患者嘴唇及甲床明顯發紺，未訴頭暈頭痛，無心臟疾病，無氣促，呼吸困難等癥狀，無高原居住史。查血常規示紅細胞7.28×1012/L，血紅蛋白(HGB)：228 G/L，紅細胞壓積：0.6660，血氧飽和度波動在80%～92%之間。患者直系親屬中3人有相似癥狀。術前給予隔天靜脈放血療法1次，200 ml/次，共放血1000 ml。術前1 d查血常規：紅細胞：6.45×1012/L，HGB：206 G/L。12月2日行左側經皮腎鏡碎石取石術。手術用時2小時20分，術中出血約300 ml。術后當天查血常規：紅細胞5.92×1012/L，HGB：182 G/L，紅細胞壓積：0.5320。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前加強宣教 向患者講解紅細胞增多，術后可能并發血管栓塞，告知栓塞的臨床表現［2］，提高患者警惕性；術后若出現類似表現需及時通知醫生、護士及早做出診斷和治療。

2.1.2 完善相關檢查 術前了解患者心功能、血液指標情況；請血液科、麻醉科、心血管科醫師進行會診，各科根據患者的情況提出自己的意見，協助醫生盡快落實。術前可給予鼻導管吸氧，2～4 L/min，以提高患者機體氧含量。

2.1.3 靜脈放血療法的護理 每次行靜脈放血治療前，向患者解釋目的及相關的配合。放血前給予靜脈補液、心電監護；選較粗、直的肘正中靜脈或頭靜脈，9號輸血針進針并固定，快速接稀釋肝素鈉溶液濕潤過的50 ml注射器進行抽吸，并注意觀察患者的生命體征及面色變化；抽滿50 ml,快速更換另一注射器；注意嚴格無菌操作，并保護靜脈［3］。放血200 ml后，拔出針頭，按壓穿刺點5～10 min，以免出現滲血、皮下血腫。在此過程中，患者若出現胸悶、氣促、心悸、頭痛等，應立即停止操作并告知醫生，協助醫生進行處理。抽出的血集中，用有效濃度達10000 mg/L的含氯消毒劑干粉攪拌，作用＞2 h后進行排放。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后給予患者去枕平臥位6 h，心電監測24 h，禁食禁飲至肛門排氣后；患者紅細胞增多，攜氧能力下降，術后持續面罩給氧，使血氧飽和度維持92%～100%，以促進患者康復。

2.2.2 防止血栓形成 由于紅細胞增多，患者血液粘稠、緩慢易形成血栓。術后臥床期間，遵醫囑給予補液，補液＞2000 ml/d以稀釋血液，注意維持水電解質平衡。麻醉清醒后，協助患者1次/2 h改變體位，以改善受壓肢體的血液循環。術后當日起，給予患者抬高下肢20°，指導進行下肢關節主動或被動活動，如足背屈、直腿抬高等；指導家屬給予患者下肢按摩，如擠捏腓腸肌等［4］，以促進血液循環。注意患側下肢運動幅度要適度，以不引起腰部傷口疼痛為宜。術后注意保暖，防止因冷刺激引起血液瘀積。術后5～7 d在病情允許的情況下，可幫助患者下床適度活動。一旦出現血栓形成的現象，及時報告醫生，并遵醫囑給予抗凝、抗感染等治療［5］。

2.2.3 腎造瘺管的護理 大部分患者術后都會留置腎造瘺管。向患者講解留置腎造瘺管的目的、意義和時間。一般情況下，術后當日腎造瘺管出血量較多，第2～3天會慢慢減少［6］。①術后1～2 d腎造瘺管引流液多為血性液體，給予傷口沙袋加壓；注意觀察造瘺口周圍的敷料情況，出現滲血要及時通知醫生并協助處理；因患者血液粘滯，需每20～30分鐘沿造瘺管下端向離心方向擠捏，以防造瘺管被血塊堵塞；將造瘺管引流液顏色與尿液顏色進行比較，以觀察出血是否停止。②將引流袋妥善固定于床邊，留有足夠長度以確保患者在翻身時不會牽拉到腎造瘺管。引流液要及時傾倒，引流袋出入口被血塊堵塞時及時更換。③術后定時復查血常規,注意查看WBC、HGB及紅細胞的變化，結合患者病情判斷患者的出血情況。④保持腎造瘺管引流通暢。患者出血較多時，腎造瘺管易被血塊堵塞，可在無菌操作下用注射器進行抽吸。⑤術后5～7 d患者病情平穩后可安排腹部平片檢查,根據結果給予拔除或保留腎造瘺管。拔管后腎造瘺口處給予凡士林紗布填塞，囑患者取健側臥位［7］。拔管后注意觀察傷口敷料有無滲血。

2.2.4 尿管的護理 術后常規留置三腔硅膠尿管。保持尿管引流通暢，使其處于開放狀態［8］；尿管引流液為血性液體時，可遵醫囑給予低壓持續膀胱沖洗，以防血液凝結成塊堵塞尿管。術后6～8 d可根據患者的情況給予拔除尿管。

2.2.5 飲食護理 囑患者每天飲水量＞2000 ml，以起到自體沖洗的作用；同時降低血液粘稠度。給予清淡、低脂飲食,囑患者多進食新鮮水果蔬菜。

3 小結

鑄型結石一般都較大，加之紅細胞增多，血液粘稠度增加，血流緩慢，大大增加了手術難度，術中術后易因血液粘稠造成血栓而引起各種并發癥。因此，充足的術前準備、術后密切的病情觀察、精心的照顧、相關并發癥的預防非常重要。經過細心、科學的護理，患者手術順利，未發生因血液粘稠導致的血栓形成等并發癥。出院時患者紅細胞：6.12×1012/L，HGB：153 G/L，患者無明顯不適。術后拔除尿管，患者尿液顏色轉清，傷口愈合，如期出院。

［1］ 張麗紅，李紅.3例巨大子宮肌瘤合并紅細胞增多癥圍手術期護理.黑龍江護理雜志，2000，6(4):56.

［2］ 方琴. 20例高原紅細胞增多癥合并肝包蟲病患者圍手術期護理.西藏醫藥雜志，2012(2):65-67.

［3］ 柯小清，趙敏，郭新寧.紅細胞增多癥靜脈放血治療1例護理體會.環球中醫藥，2013，1(6):214-215.

［4］ 于穎，朱立波，李艷博.腹腔鏡下脾切除術治療遺傳性球形紅細胞增多癥的圍手術期護理.吉林醫學，2008，29(22):2030.

［5］ 盛霜.1例遺傳性球形紅細胞增多癥患者的手術護理.當代護士(學術版)，2013(9):116-117.

［6］ 文琴，黃靜援.經皮腎鏡下欽激光碎石取石術圍手術期的護理體會.貴州醫藥，2011.3(11):1048-1049.

［7］ 胡桂蓮，潘莉莉，陶翠云，等.微創經皮腎鏡治療上尿路結石的護理體會.皖南醫學院報，2012.31(6):505-507.

［8］ 由慧娟.微創經皮腎鏡碎石術53例圍手術期的護理體會.貴州醫藥，2009，33(12):1143-1144.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.165

2015-05-22］

510317 廣東省第二人民醫院