剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

秦玉秋 吳雪枚

剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

秦玉秋 吳雪枚

本文探討剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥。回顧性分析了本院2012～2014年的近1000例剖宮產(chǎn)的臨床資料。發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)存在較多的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、慢性盆腔痛及盆腔粘連等。提示剖宮產(chǎn)并非分娩的最佳選擇, 倡導(dǎo)自然分娩。

剖宮產(chǎn)；并發(fā)癥；近期；遠(yuǎn)期

1 近年剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀

近幾年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷攀升, 早已引起了社會(huì)的關(guān)注。其中因個(gè)人主觀意愿直接選擇剖宮產(chǎn)拒絕試產(chǎn)的因素致使陰道分娩數(shù)量下降而剖宮產(chǎn)數(shù)量上升。即使剖宮產(chǎn)可以解決難產(chǎn)及高危妊娠, 可以有效降低圍生期母嬰死亡率并起到了良好的積極作用［1］, 但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性的分娩方式, 當(dāng)對(duì)剖宮產(chǎn)的指征的把握由合理到不合理逐漸放寬, 剖宮產(chǎn)率惡性增加, 不但不能確保母兒的安全, 反而會(huì)給剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦帶來不必要的并發(fā)癥, 且圍生兒死亡率及新生兒窒息的發(fā)生也會(huì)有所增加［2］。本文就剖宮產(chǎn)并發(fā)癥作以下討論。

2 剖宮產(chǎn)可能發(fā)生的近期并發(fā)癥

2.1 對(duì)產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥

2.1.1 產(chǎn)后出血原因 ①子宮收縮乏力發(fā)生率增加, 術(shù)中可見宮縮減弱, 嚴(yán)重者宮縮消失, 子宮呈現(xiàn)袋狀松弛。子宮收縮乏力導(dǎo)致血竇開放、出血, 且一般的藥物處理及按摩子宮等常規(guī)的處理方法難以恢復(fù)子宮的正常收縮能力。②子宮切口血管破裂出血, 如行二次剖宮產(chǎn)時(shí)原有的子宮下段切口可能發(fā)生延裂, 導(dǎo)致出血發(fā)生。根據(jù)可查的臨床病例統(tǒng)計(jì), 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率(15.16%)是陰道分娩(7.40%)的2.2倍。

2.1.2 產(chǎn)褥病 產(chǎn)褥病率在剖宮產(chǎn)的人群中較陰道分娩的產(chǎn)婦也明顯增加。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示剖宮產(chǎn)的產(chǎn)褥病率約為3%～8%。

2.1.3 產(chǎn)褥期感染 產(chǎn)褥期感染更易出現(xiàn)在行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦人群中包括：①剖宮產(chǎn)后手術(shù)切口感染(包括腹部切口和子宮切口感染)會(huì)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)日益完善及抗生素的合理使用逐漸下降, 但仍有部分產(chǎn)婦出現(xiàn)上述部位的炎癥入侵。據(jù)數(shù)據(jù)分析國(guó)外的發(fā)生比率明顯高于國(guó)內(nèi)。腹部切口感染率為0.57%～9.80%；②剖宮產(chǎn)后可能因機(jī)體抵抗力低下等原因更易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎, 發(fā)病率達(dá)18.0%～35.5%, 相反選擇自然分娩者的發(fā)病率會(huì)明顯低于此水平。③剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)泌尿道感染的發(fā)生率也明顯高于自然分娩的產(chǎn)婦, 陰道分娩的產(chǎn)婦除外因產(chǎn)程過長(zhǎng)發(fā)生尿潴留外無需留置導(dǎo)尿管。留置尿管是感染直接原因［3］。

2.1.4 手術(shù)造成的損傷 ①膀胱出現(xiàn)損傷：可發(fā)生在既往有盆腔及腹腔手術(shù)史、二次行剖宮產(chǎn)及腹膜外剖宮產(chǎn)。輕癥者表現(xiàn)為一過性血尿, 無需特殊處理, 一般術(shù)后24～48 h可自然消退。嚴(yán)重者可能需要行膀胱修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后延長(zhǎng)留置尿管的時(shí)間。②輸尿管損傷：如為困難的剖宮產(chǎn), 則極易出現(xiàn)子宮切口延裂, 縫合時(shí)可能無法清晰的辨認(rèn)宮旁的解剖關(guān)系,極易誤扎輸尿管。③腸道損傷：可能出現(xiàn)腸功能損傷和腸管損傷。腸功能損傷可以表現(xiàn)為術(shù)后麻痹性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻。本院在2012年全年共有1320例剖宮產(chǎn), 發(fā)生腸梗阻者3例, 發(fā)生率為0.29%。其中2例診斷為麻痹性腸梗阻,于本科繼續(xù)治療, 經(jīng)保守治療后痊愈；1例轉(zhuǎn)入外科后行剖腹探查, 探查后得知增大的子宮將部分降結(jié)腸壓迫在盆腔入口處, 導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻, 經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。

2.1. 5 圍生期子宮切除發(fā)生率增加 部分剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可能在剖宮產(chǎn)的過程中因產(chǎn)后出血危及生命需要行子宮切除。另有部分產(chǎn)婦因子宮切口感染等因素致晚期產(chǎn)后出血發(fā)生,最終仍需要切除子宮。器官缺失后將會(huì)給患者的身體及心理造成巨大的傷害。

2.1. 6 產(chǎn)后各種疼痛明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)手術(shù)后的切口疼痛、子宮收縮痛、術(shù)后腸功能未恢復(fù)前的腸脹氣痛, 雖有術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù), 但上述疼痛在術(shù)后24 h內(nèi)表現(xiàn)還是十分顯著。

2.1. 7 盆腔、下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦 妊娠期的血液高凝狀態(tài), 纖維蛋白原含量明顯增加；下腔靜脈受到壓迫, 靜脈血液回流受阻, 易出現(xiàn)靜脈血栓。而且由于手術(shù)麻醉的因素, 下肢靜脈擴(kuò)張, 血流變得更加緩慢,手術(shù)操作可能導(dǎo)致血管壁受損。

2.1. 8 母親死亡率明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)的手術(shù)過程中極易發(fā)生突然的病情變化, 且產(chǎn)婦往往立刻陷入危急狀態(tài), 搶救的成功率不高, 如出現(xiàn)羊水栓塞、突發(fā)性心臟病、術(shù)時(shí)大出血及產(chǎn)后大出血造成產(chǎn)婦死亡。本院2012～2014年間共分娩4522例, 剖宮產(chǎn)約2000例, 發(fā)生死亡2例, 死因均為術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞的嚴(yán)重病情, 陰道分娩的產(chǎn)婦中無死亡病例。

2.1. 9 住院治療時(shí)間增加 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后觀察24 h即可出院休養(yǎng), 而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦即使術(shù)后無發(fā)熱及切口紅腫的病情, 術(shù)后至少仍需要繼續(xù)在院治療3 d。

2.2 新生兒的并發(fā)癥

2.2.1 肺透明膜病變(RDS) 未能臨產(chǎn)而直接選擇剖宮產(chǎn)時(shí), 新生兒娩出后易發(fā)生羊水或胎糞吸入, 呼吸功能易出現(xiàn)障礙, 發(fā)生特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。潴留在肺泡內(nèi)液體中的不能被蒸發(fā)的物質(zhì)(如纖維蛋白等)可粘附在肺泡及支氣管壁上, 形成嗜伊紅膜, 影響氣體交換并導(dǎo)致呼吸困難及血氧下降, 此稱為肺透明膜病［4］。

2.2.2 持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPH) 剖宮產(chǎn)兒PPH的發(fā)生率明顯高于于陰道產(chǎn)兒, 約達(dá)5倍左右。

2.2.3 新生兒損傷 剖宮產(chǎn)造成的新生兒損傷如皮膚切傷或骨折偶有發(fā)生。

3 剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥

3.1 慢性盆腔痛 國(guó)外學(xué)者尋找慢性盆腔痛的發(fā)生原因時(shí),選擇采取腹腔鏡入腹探查, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性盆腔痛與有剖宮產(chǎn)手術(shù)史密切相關(guān)。

3.2 盆腔粘連 畢竟剖宮產(chǎn)屬于一種盆腔手術(shù), 即使手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用一些減輕粘連的生物制劑, 仍有可能術(shù)后并發(fā)盆腔粘連。

3.3 子宮內(nèi)膜異位癥 可能與手術(shù)操作的質(zhì)量及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。

3.4 子宮切口異位妊娠 異位妊娠可能發(fā)生在子宮瘢痕處,診斷及治療均面臨較大的困難。行人工流產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生子宮穿孔及出血, 必要時(shí)需輸血及開腹手術(shù)治療。

3. 5 子宮破裂 再次妊娠時(shí)再妊娠晚期可能出現(xiàn)子宮破裂。

3. 6 胎盤 再次妊娠時(shí), 出現(xiàn)前置胎盤和植入性胎盤的幾率較大。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的重要手段,但剖宮產(chǎn)的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)母兒均有較大的危害, 可見剖宮產(chǎn)并不是最佳選擇。經(jīng)陰道分娩是大自然進(jìn)化的科學(xué)的繁衍后代的方式, 為爭(zhēng)取產(chǎn)科質(zhì)量, 鼓勵(lì)自然分娩。在有明確的剖宮產(chǎn)指征的情況下醫(yī)生需果斷行剖宮產(chǎn)。呼吁產(chǎn)科醫(yī)生在把握剖宮產(chǎn)的指征時(shí)尊重科學(xué), 必須認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)可能帶來的各種傷害, 提倡自然分娩。同時(shí)提倡產(chǎn)婦應(yīng)重視科學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí), 提高認(rèn)識(shí), 接受及積極選擇陰道分娩。

［1］ 樊慶泊, 蓋銘英.剖宮產(chǎn)指征的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.1996.30(12):7-8.

［2］ 尚濤, 李輝, 戴麗.新式剖宮產(chǎn)382例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2000.16(5):291-292.

［3］ 劉秀玲.淺析剖宮產(chǎn)近期并發(fā)癥.中國(guó)醫(yī)藥指南.2009, 7(10).15-16.

［4］ 張為遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)與母兒健康的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2008.24(10):746-748.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.197

2014-09-22］

138001 吉林省松原市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科